Formularz zgłoszeniowy uczestników biorących udział w projekcie

Formularz zgłoszeniowy uczestników biorących udział w projekcie

61-739 Poznań, Plac Wolności 18,
tel. (61) 855 24 19
e-mail: [email protected]
www.gwarancja.com.pl
Biuro Consultingowo- Handlowe Gwarancja
Rok założenia 1993r.
Wpis do Rejestru Instytucji Szkoleniowych 2.30/00221/2005
Formularz zgłoszeniowy uczestników biorących udział w projekcie
„Kompetencje językowe i komputerowe kluczem do sukcesu”
nr RPWP.08.02.00-30-0251/15-01
realizowanego w ramach Wielkopolskiego Regionalnego Programu Operacyjnego współfinansowanego ze środków
Europejskiego Funduszu Społecznego
DANE UCZESTNIKA
1 Imię (imiona):
2 Nazwisko:
3 Płeć:

Wiek (w chwili przystąpienia do
4
projektu):
5 PESEL:



6 Wykształcenie:

kobieta
 mężczyzna
niższe niż podstawowe (ISCED 0)
podstawowe (ISCED 1)
gimnazjalne (ISCED 2)
ponadgimnazjalne (ISCED 3) - liceum, liceum profilowane, technikum, technikum uzupełniające,
zasadnicza szkoła zawodowa
 policealne (ISCED 4)
 wyższe (ISCED 5-8)
Opieka nad dziećmi do 7 lat lub  TAK
7
opieka nad osobą zależną
 NIE
ADRES ZAMIESZKANIA I DANE KONTAKTOWE (zgodnie z Kodeksem Cywilnym Art. 25 miejscem zamieszkania osoby fizycznej jest
miejscowość, w której osoba ta przebywa z zamiarem stałego pobytu)
8 Ulica:
9 Nr budynku:
10 Nr lokalu:
11 Miejscowość:
12 Obszar:
13 Kod pocztowy:
14 Województwo:
15 Powiat:
16 Gmina:
17 Telefon kontaktowy:
18 Adres e-mail:
 miejski (obszar położony w granicach administracyjnych miast)
 wiejski (teren położony poza granicami administracyjnymi miast - obszary gmin wiejskich oraz
część wiejska (leżąca poza miastem) gminy miejsko-wiejskiej) – proszę zaznaczyć właściwy
status w pkt. 22
61-739 Poznań, Plac Wolności 18,
tel. (61) 855 24 19
e-mail: [email protected]
www.gwarancja.com.pl
Biuro Consultingowo- Handlowe Gwarancja
Rok założenia 1993r.
Wpis do Rejestru Instytucji Szkoleniowych 2.30/00221/2005
Dane Dodatkowe
 pracująca, w tym:
 w administracji rządowej
 w administracji samorządowej
 w MMŚP
 w organizacji pozarządowej
 prowadząca działalność na własny rachunek
 w dużym przedsiębiorstwie
Status osoby na rynku pracy w
19
 inne ………………………………………......
chwili przystąpienia do projektu:
 bierna zawodowo, w tym
 ucząca się
 nieuczestnicząca w kształceniu lub uczeniu
 bezrobotna niezarejestrowana w Urzędzie Pracy
 w tym długotrwale bezrobotna
 bezrobotna zarejestrowana w Urzędzie Pracy
 w tym długotrwale bezrobotna
 instruktor praktycznej nauki zawodu
 nauczyciel kształcenia ogólnego
 nauczyciel wychowania przedszkolnego
 nauczyciel kształcenia zawodowego
 pracownik instytucji systemu ochrony zdrowia
 kluczowy pracownik instytucji pomocy i integracji społecznej
Wykonywany zawód
20
 pracownik instytucji rynku pracy
(jeśli dotyczy)
 pracownik instytucji szkolnictwa wyższego
 pracownik instytucji systemu wspierania rodziny i pieczy zastępczej
 pracownik ośrodka wsparcia ekonomii społecznej
 pracownik poradni psychologiczno-pedagogicznej
 rolnik
 inny
Zatrudniony w:
21
(jeśli dotyczy)
tak nie
osoba należąca do mniejszości narodowej lub etnicznej, migrant, osoba
obcego pochodzenia
osoba bezdomna lub dotknięta wykluczeniem z dostępu do mieszkań
osoba z niepełnosprawnościami
Status uczestnika
osoba przebywająca w gospodarstwie domowym bez osób pracujących
22 (proszę wpisać X w odpowiednim
w tym z dziećmi pozostającymi na utrzymaniu
polu w każdym wierszu)
osoba żyjąca w gospodarstwie składającym się z jednej osoby dorosłej
i dzieci pozostających na utrzymaniu
osoba w innej niekorzystnej sytuacji społecznej (innej niż wymienione
powyżej) tj. osoba z wykształceniem niższym niż podstawowe, były
więzień, narkoman, osoba bezdomna lub wykluczona z dostępu do
mieszkań, osoba z obszarów wiejskich
odmowa
odpowiedzi
61-739 Poznań, Plac Wolności 18,
tel. (61) 855 24 19
e-mail: [email protected]
www.gwarancja.com.pl
Biuro Consultingowo- Handlowe Gwarancja
Rok założenia 1993r.
Wpis do Rejestru Instytucji Szkoleniowych 2.30/00221/2005
Wybór kursu w ramach projektu
Zaznaczyć jeden właściwy kurs,
 komputerowy (w przypadku zaznaczenia tego kursu przejdź do pkt. 24 w tabeli)
23 do którego uczestnik chce
 języka angielskiego (w przypadku zaznaczenia tego kursu przejdź do pkt. 25 w tabeli)
przystąpić
 żadna
Zaznaczyć poziom znajomości
 podstawowa
obsługi komputera w chwili
24
 średnia
przystąpienia do projektu
 dobra
(właściwe zaznaczyć znakiem „X”)
 doskonała
Zaznaczyć poziom znajomości
języka angielskiego w chwili
 żaden
25
przystąpienia do projektu
 poziom podstawowy
(właściwe zaznaczyć znakiem „X”)
Ponadto oświadczam, że:
1. Uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego za złożenie nieprawdziwego oświadczenia lub
zatajenie prawdy, niniejszym oświadczam, że ww. dane są zgodne z prawdą.
2. Wyrażam dobrowolną zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i przekazywanie moich danych osobowych zawartych
w niniejszym formularzu (zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych Dz. U. z 2002 r. Nr 101
poz. 926, ze zm.), do celów związanych z przeprowadzeniem rekrutacji, szkolenia, monitoringu i ewaluacji projektu, a także
w zakresie niezbędnym do wywiązania się Beneficjenta projektu z obowiązków sprawozdawczych wobec Samorządu
Województwa Wielkopolskiego.
3. Zapoznałam/em się z Regulaminem rekrutacyjnym i akceptuję jego warunki i zgodnie z wymogami spełniam warunki
kwalifikujące mnie do udziału w projekcie tj.:
 ukończyłam/em 25 lat,
 jestem pracownikiem (zatrudnionym na umowę o pracę lub inną umowę cywilnoprawną) lub osobą bezrobotną,
 zamieszkuję w województwie wielkopolskim na obszarze realizacji Projektu.
4. Zostałam/em poinformowany , że szkolenie może odbywać się w innej miejscowości niż moje miejsce zamieszkania.
5. Zostałam/em poinformowany, że złożenie Formularza zgłoszeniowego nie jest równoznaczne z zakwalifikowaniem do
udziału w projekcie.
6. Wyrażam zgodę na udział w badaniach ewaluacyjnych projektu.
7. Wyrażam zgodę na uczestnictwo w projekcie i oświadczam, że zostałam/em poinformowany o współfinansowaniu projektu
ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego oraz budżetu państwa.
8. Wyrażam zgodę na nieograniczone wykorzystanie, w jakiejkolwiek formie i na wszelkich polach eksploatacji mojego
wizerunku przez Gwarancja Biuro Consultingowo-Handlowe Jan Guss, do celów upowszechniania rezultatów i promocji
projektu „Kompetencje językowe i komputerowe kluczem do sukcesu”. Niniejsze oświadczenie jest zezwoleniem
w rozumieniu art. 81 ustawy o prawie autorskim i prawach pokrewnych (DZ.U. z 1994r. nr 24, poz.83 z póżn. zm.).
9. W przypadku rezygnacji z własnej winy po rozpoczęciu udziału w Projekcie zobowiązuję się do zwrotu kosztów swojego
uczestnictwa. Koszty udziału zobowiązuję się zwrócić w terminie 14 dni od dnia rezygnacji na wskazane przez Realizatora
Projektu konto bankowe.
10. Zobowiązuję się do natychmiastowego informowania Realizatora Projektu o zmianie jakichkolwiek danych osobowych
i kontaktowych wpisanych w Formularzu zgłoszeniowym.
61-739 Poznań, Plac Wolności 18,
tel. (61) 855 24 19
e-mail: [email protected]
www.gwarancja.com.pl
Biuro Consultingowo- Handlowe Gwarancja
Rok założenia 1993r.
Wpis do Rejestru Instytucji Szkoleniowych 2.30/00221/2005
Zobowiązuję się do:
 udziału w szkoleniach organizowanych w ramach projektu „Kompetencje językowe i komputerowe kluczem do sukcesu
w wymiarze co najmniej 80% czasu szkoleniowego,
 podpisania listy obecności na każdym szkoleniu, brania udziału w wywiadach ewaluacyjnych, wypełniania kwestionariuszy
ewaluacyjnych,
 poinformowania Biura Projektu o nieobecności lub rezygnacji z udziału w szkoleniu.
Załączam do formularza zgłoszeniowego uczestnika do projektu poniżej wymienione załączniki:
 oświadczenie dotyczące wsparcia LIFELONG LEARNING w ramach POKL 2007-2013 – zał. nr 1 do formularza
zgłoszeniowego;
 zaświadczenie z Urzędu Pracy potwierdzające status osoby bezrobotnej, lub
 zaświadczenie o zatrudnieniu z zakładu pracy (w przypadku osób zatrudnionych właściwie wypełniony formularz
zaświadczenia wydany przez Biuro Projektu).
Własnoręcznym podpisem potwierdzam prawdziwość wskazanych powyżej danych
......................................................................................
......................................................................................
miejscowość i data
czytelny podpis kandydata/ki
DECYZJA REKRUTACYJNA (wypełnia Realizator Projektu)
 Kandydat/ka spełnia wymogi kwalifikacyjne/nie spełnia wymogów kwalifikacyjnych* warunkujące/warunkujących* uczestnictwo
w projekcie.
 Zostały mi okazane dokumenty poświadczające prawidłowość danych zawartych w formularzu w tym dokument potwierdzający
niepełnosprawność Kandytata/ki*.
 Załącznik do niniejszego formularza stanowi dokument potwierdzający niepełnosprawność Kandydata/ki *.
 Załącznik do niniejszego formularza stanowi zaświadczenie wydane przez Powiatowy Urząd Pracy potwierdzające zarejestrowanie
Kandydata/ki jako osoby bezrobotnej*
....................................................................................
....................................................................................
data
podpis osoby przyjmującej formularz
Ocena zgłoszenia:
 złożenie formularza rekrutacyjnego, przynależność do grupy docelowej, wykształcenie co najwyżej ponadgimnazjalne, dostarczenie
zaświadczenia o zatrudnieniu lub o statusie osoby bezrobotnej – max. 70 pkt.
 rozmowa z koordynatorem – max 30 pkt
Łącznie: …………… /100 pkt
.........................................................................................
podpis osoby oceniającej formularz zgłoszeniowy
*
niepotrzebne skreślić