Wybielanie zębów na 1 wizycie przy pomocy lampy Beyond

Wybielanie zębów na 1 wizycie przy pomocy lampy Beyond
Gabinet Stomatologiczny :
Data zabiegu:
Imię i Nazwisko:
Data urodzenia:
Adres zam.:
Zostałem poinformowana/y, że :
-
efekt wybielania zębów zależny jest od indywidualnych przebarwień u pacjenta
i nie ma możliwości wybielenia zębów do konkretnego odcienia
efektowi wybielania nie poddają się wypełnienia kompozytowe i uzupełnienia protetyczne
( np. licówki, korony )
zabieg składa się z trzech 10-15- minutowych cykli w trakcie jednej wizyty
wybielane są powierzchnie przedsionkowe zębów do drugiego przedtrzonowca ( „piątki” )
w przypadku pęknięć szkliwa na wybielanych zębach nadwrażliwość może utrzymywać się
do ok. 24 godzin od zabiegu
trwałość koloru zębów po wybielaniu zależna jest m.in. od:
• przestrzegania „białej” diety przez okres minimum 2 dni, zalecane 7/14 dni
• diety w późniejszym okresie
• stosowania specjalnych past ( zalecana Pearl White firmy Beyond )
Przeciwwskazaniami bezwzględnymi do zabiegu są :
-
wiek (poniżej 16 r.ż.),
zabieg higienizacji jamy ustnej (usuwanie kamienia nazębnego, piaskowanie) wykonany w
okresie krótszym niż 2 tygodnie od zabiegu wybielania,
ciąża i okres karmienia,
choroby przyzębia,
niestabilna cukrzyca,
padaczka i choroba Parkinsona,
alergia, lub nadwrażliwość na utleniacze, glicerynę i żywice poliakrylowe.
Oświadczam, że zrozumiałam/em powyższy tekst oraz nie mam wymienionych
przeciwwskazań do wykonania zabiegu wybielania zębów.
Kolor zębów przed wybielaniem :
Podpis pacjenta
Kolor zębów po wybielaniu:
Podpis pacjenta