Formularz zgłoszenia do udziału w projekcie pn. „Internet w domu

Formularz zgłoszenia do udziału w projekcie
pn. „Internet w domu, Internet w szkole - szansą na rozwój wykluczonych cyfrowo mieszkańców
Gminy Krosno Odrzańskie”
Prosimy o wypełnienie formularza drukowanymi literami, pola oznaczone kwadratem ( ) należy
wypełnić znakiem X.
1. Dane osobowe Wnioskodawcy (osoba pełnoletnia posiadająca zdolność do czynności prawnych)
1.1.
Nazwisko i imię
1.2.
Data i miejsce urodzenia
1.3.
PESEL
1.4.
Płeć
1.5.
Seria i numer dowodu osobistego
Kobieta
Mężczyzna
Adres stałego zameldowania
1.6.
Miejscowość
1.7.
Ulica
1.8.
Nr domu i nr lokalu
1.9.
Kod pocztowy
Adres zamieszkania – wpisać jeśli inny niż adres zameldowania
1.10.
Miejscowość
1.11.
Ulica
1.12.
Nr domu i nr lokalu
1.13.
Kod pocztowy
Adres, pod którym użytkowany będzie Internet
wpisać jeśli inny niż adres zameldowania
1.14.
Miejscowość, ulica, nr domu i lokalu
Projekt „Internet w domu, Internet w szkole - szansą na rozwój wykluczonych cyfrowo mieszkańców Gminy Krosno Odrzańskie”
jest współfinansowany przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego
w ramach Działania 8.3 Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu – eInclusion
Programu Operacyjnego Innowacyjna Gospodarka
Dane kontaktowe
1.15.
Nr telefonu
1.16.
Adres poczty e-mail
Dziecko uprawnione do uzyskania stypendium socjalnego
1.17.
Nazwisko i imię dziecka
1.18.
Data i miejsce urodzenia
1.19.
PESEL
1.20.
Płeć
Kobieta
Mężczyzna
Adres zamieszkania dziecka – jeśli inny niż adres zamieszkania rodzica/opiekuna prawnego
1.21.
Miejscowość
1.22.
Ulica
1.23.
Nr domu i nr lokalu
1.24.
Kod pocztowy
Szkoła, do której uczęszcza uczennica/uczeń
1.25.
Nazwa i adres szkoły
1.26.
Klasa
2. Inne niezbędne informacje
W moim gospodarstwie domowym nie ma dostępu do
Internetu szerokopasmowego
□ TAK
□ NIE
Otrzymuję wsparcie w ramach systemu pomocy społecznej
□ TAK
□ NIE
Moje dziecko otrzymuje stypendium socjalne
□ TAK
□ NIE
Zobowiązuję się do podpisania umowy użyczenia sprzętu
komputerowego i internetu
□ TAK
□ NIE
Oświadczam, że nie posiadam komputera
□ TAK
□ NIE
Projekt „Internet w domu, Internet w szkole - szansą na rozwój wykluczonych cyfrowo mieszkańców Gminy Krosno Odrzańskie”
jest współfinansowany przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego
w ramach Działania 8.3 Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu – eInclusion
Programu Operacyjnego Innowacyjna Gospodarka
3. Członkowie gospodarstwa domowego
Lp
Imię
Nazwisko
Stopień
pokrewieństwa
z
wnioskodawcą
Wiek
Czy osoba
pobiera
naukę w
szkole
(TAK/NIE)
Dochód netto
z ostatniego
miesiąca
Dane dotyczące uczestnika projektu
1.
Pozostali członkowie wspólnego gospodarstwa domowego
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
4. Informacja o wysokości dochodów:
Łączny dochód netto z ostatniego miesiąca
Dochód netto z ostatniego miesiąca =
Liczba osób w gospodarstwie domowym
Oświadczam, że wysokość miesięcznego dochodu netto w przeliczeniu na jednego członka rodziny
pozostającego ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym – wyliczona za miesiąc ………………….
wynosi …………………………zł
………………..……………………
/Miejscowość, data/
……………………………………
/czytelny podpis/
Projekt „Internet w domu, Internet w szkole - szansą na rozwój wykluczonych cyfrowo mieszkańców Gminy Krosno Odrzańskie”
jest współfinansowany przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego
w ramach Działania 8.3 Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu – eInclusion
Programu Operacyjnego Innowacyjna Gospodarka
5. Korzystanie ze świadczeń Ośrodka Pomocy Społecznej.
Ośrodek
Pomocy
Społecznej
w
Krośnie
Odrzańskim
informuje,
że Pan/i …………………………………………… zamieszkały/a w …………………………………… przy
ul. …………………………………………… korzysta ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej.
Informacji udziela się w celu ubiegania się o zakwalifikowanie do udziału w projekcie pn. „Internet
w domu, Internet w szkole - szansą na rozwój wykluczonych cyfrowo mieszkańców Gminy
Krosno Odrzańskie”.
Pieczątka OPS
…………………………………
podpis pracownika OPS
6. Spełnia kryteria korzystania ze świadczeń Wydziału Oświaty, Kultury i Sportu.
Wydział Oświaty, Kultury i Sportu Urzędu Miasta Krosno Odrzańskie informuje,
że Pan/i ………………………………………… zamieszkały/a w …………………….……………. przy
ul. …………………………………………… spełnia kryteria do korzystania ze stypendium szkolnego.
Informacji udziela się w celu ubiegania się o zakwalifikowanie do udziału w projekcie pn. „Internet w
domu, Internet w szkole - szansą na rozwój wykluczonych cyfrowo mieszkańców Gminy Krosno
Odrzańskie”.
………………………
Pieczątka
………………………………………..
Czytelny podpis pracownika
Projekt „Internet w domu, Internet w szkole - szansą na rozwój wykluczonych cyfrowo mieszkańców Gminy Krosno Odrzańskie”
jest współfinansowany przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego
w ramach Działania 8.3 Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu – eInclusion
Programu Operacyjnego Innowacyjna Gospodarka
Oświadczenia:
1. Świadomy/a odpowiedzialności karnej przewidzianej w art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997r.
Kodeks karny (Dz.U.Nr 88, poz. 553 z póź. zm.) oświadczam, że wszystkie dane zawarte
w niniejszym Formularzu Zgłoszeniowym są zgodne z prawdą.
2. Oświadczam, że zostałem/am poinformowany/a, że niniejszy projekt jest współfinansowany
ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego.
3. Przyjmuję do wiadomości, że złożenie niniejszego Formularza Zgłoszeniowego nie jest
jednoznaczne z przyjęciem do udziału w projekcie.
4. Zobowiązuję się do przedłożenia wszelkich dodatkowych informacji, dokumentów oraz oświadczeń
niezbędnych do prawidłowej realizacji projektu.
5. Zapoznałem/am się z Regulaminem Rekrutacji i Uczestnictwa w projekcie pn. „Internet w domu,
Internet w szkole - szansą na rozwój wykluczonych cyfrowo mieszkańców Gminy Krosno
Odrzańskie” i akceptuję zawarte w nim warunki.
6. Oświadczam, iż zamieszkuję i jestem zameldowany/a na terenie gminy Krosno Odrzańskie.
7. Do formularza zobowiązuję się dołączyć następujące dokumenty:
a. Kserokopię dowodu osobistego.
b. Zaświadczenia potwierdzające wysokość dochodu NETTO każdego członka
gospodarstwa domowego za miesiąc poprzedzający moment złożenia wniosku (nie dotyczy
jeżeli został wypełniony punkt 5 lub 6 formularza).
c. Zaświadczenie o zameldowaniu na pobyt czasowy (jeśli dotyczy).
d. Zaświadczenie o pobieraniu nauki lub kserokopia odpowiedniego dokumentu
(np. legitymacji szkolnej)
………………..……………………
/Miejscowość, data/
……………………………………
/czytelny podpis/
Projekt „Internet w domu, Internet w szkole - szansą na rozwój wykluczonych cyfrowo mieszkańców Gminy Krosno Odrzańskie”
jest współfinansowany przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego
w ramach Działania 8.3 Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu – eInclusion
Programu Operacyjnego Innowacyjna Gospodarka
Oświadczenie uczestnika projektu o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych
Zgodnie z Ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 r. (Dz.U. z 2002 r. Nr 101,
poz. 926, z póź. zm.) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Urząd Miasta
Krosno Odrzańskie.
Oświadczam, iż przyjmuję do wiadomości, że:
1. Moje dane będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia i obsługi projektu.
2. Moje dane osobowe mogą zostać udostępnione innym podmiotom w celu udzielenia wsparcia
w ramach projektu, ewaluacji, monitoringu i sprawozdawczości projektu.
3. Podanie danych jest dobrowolne, jednak odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem
możliwości udzielenia wsparcia w ramach projektu.
4. Mam prawo dostępu do przetwarzanych danych osobowych wraz z prawem do żądania ich zmian,
uzupełnienia lub usunięcia.
………………..……………………
/Miejscowość, data/
……………………………………
/czytelny podpis/
Projekt „Internet w domu, Internet w szkole - szansą na rozwój wykluczonych cyfrowo mieszkańców Gminy Krosno Odrzańskie”
jest współfinansowany przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego
w ramach Działania 8.3 Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu – eInclusion
Programu Operacyjnego Innowacyjna Gospodarka