WNIOSEK O WYDANIE E-BILETU (Komunikacja Gminy Pruszcz

WNIOSEK O WYDANIE E-BILETU
(Komunikacja Gminy Pruszcz Gdański)
Nr wniosku
Data
WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI:
IMIĘ
Zdjęcie
…..............................................................................................................
NAZWISKO
…..............................................................................................................
Format:
4,5 cm x 3,5 cm
(nie jest wymagane
- istnieje możliwość
bezpłatnego wykonania
fotografii przy wyrobieniu
e-Biletu)
ADRES ZAMIESZKANIA
….............................................................................................................................................
PESEL
E-MAIL
…........................................
…...........................................
PODPIS UŻYTKOWNIKA
NUMER TELEFONU
.....................................
PODPIS WYDAJĄCEGO KARTĘ
Kwituję wpłacenie kaucji w wysokości 10 zł i odebranie e-Biletu
DATA I PODPIS UŻYTKOWNIKA
W związku z obowiązkiem wynikającym z art. 23 ust 1 pkt 1 Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych
osobowych (Dz. U. 1997 r. Nr 133, Poz 883) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez
Przedsiębiorstwo Komunikacji Samochodowej w Gdańsku Spółka z o.o.
Zobowiązuję się korzystać z e-Biletu zgodnie z zasadami określonymi w „Regulaminie e-Biletu”.
DATA I PODPIS UŻYTKOWNIKA