Formularz zgłoszeniowy

Biuro Doradztwa Regionalnego Małgorzata Szostkiewicz
25-734 Kielce, ul. Jagiellońska 109 A, pok. 822 (budynek WSEiP)
tel. 41 242 80 11, fax. 41 345 78 88
Projekt „Uprawnienia zawodowe cenione na rynku pracy-II edycja” jest realizowany
zgodnie z umową nr UDA-POKL.08.01.01-26-005/11-00
Formularz zgłoszeniowy nr …………
do udziału w projekcie „Uprawnienia zawodowe cenione na rynku pracy-II edycja”
Wszystkie pola formularza powinny być obowiązkowo uzupełnione kolorem niebieskim
Informacje dotyczące preferowanego kursu
(proszę zaznaczyć jedno z poniższych)
Rodzaj szkolenia:

Magazynier z obsługą wózka jezdniowego oraz e-Obywatel

Prawo jazdy kategorii C oraz e-Obywatel
Posiadam prawo jazdy:

 kategorii ………..
Szkolenie na przyspieszoną kwalifikację kierowców z prawem jazdy kat. C i D oraz e-Obywatel
Posiadam prawo jazdy:
 kategorii C,
 kategorii D

Operator koparki kl. III oraz e-Obywatel

Operator koparki kl. II oraz e-Obywatel

Operator koparko-ładowarki kl.III oraz e-Obywatel

Szkolenie ADR
Posiadam prawo jazdy :
 kategorii C,
 kategorii C+E
Dane osobowe
Imię/imiona i nazwisko: ..................................................................................................
tel. domowy .....................................................
tel. komórkowy ................................................
e-mail ..............................................................
Wiek .....................
PESEL

Adres zamieszkania (zameldowania)
ul............................................................. nr domu............. nr lokalu...........
miejscowość ......................................
kod pocztowy
- ......................................
powiat .....................................................
 obszar miejski (miejscowość powyżej 25 tys. mieszkańców)
 obszar wiejski (miejscowość poniżej 25 tys. mieszkańców)
adres korespondencyjny ...................................................................................................................
WOJEWÓDZKI URZĄD PRACY
W KIELCACH
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Biuro Doradztwa Regionalnego Małgorzata Szostkiewicz
25-734 Kielce, ul. Jagiellońska 109 A, pok. 822 (budynek WSEiP)
tel. 41 242 80 11, fax. 41 345 78 88
Projekt „Uprawnienia zawodowe cenione na rynku pracy-II edycja” jest realizowany
zgodnie z umową nr UDA-POKL.08.01.01-26-005/11-00
Wszystkie pola formularza powinny być obowiązkowo uzupełnione kolorem niebieskim
Dane dotyczące wykształcenia oraz wykonywanego zawodu
Wykształcenie:
(proszę zaznaczyć jedno z poniższych)
 podstawowe (wykształcenie na poziomie szkoły podstawowej)
 gimnazjalne (wykształcenie na poziomie szkoły gimnazjalnej)
 ponadgimnazjalne (wykształcenie na poziomie szkoły średniej
 pomaturalne (wykształcenie na poziomie powyżej szkoły średniej, które jednocześnie nie jest
wykształceniem wyższym)
 wyższe (wykształcenie na poziomie szkoły wyższej)
Miejsce pracy (nazwa firmy) ................................................................................................................
Stanowisko: .........................................................................................................................................
Rodzaj przedsiębiorstwa:
(proszę zaznaczyć jedno z poniższych)
 mikro (zatrudniające do 9 osób)
 małe (zatrudniające od 10 do 50 osób)
 średnie (zatrudniające od 51 do 250 osób)
 duże (zatrudniające powyżej 250 osób)
Dlaczego zdecydował/a się Pan/i na szkolenie?
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………....
Czy aktualnie posiada Pan/i certyfikat komputerowy/jaki?
………………………………………………………………………………………………………………………………
WOJEWÓDZKI URZĄD PRACY
W KIELCACH
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Biuro Doradztwa Regionalnego Małgorzata Szostkiewicz
25-734 Kielce, ul. Jagiellońska 109 A, pok. 822 (budynek WSEiP)
tel. 41 242 80 11, fax. 41 345 78 88
Projekt „Uprawnienia zawodowe cenione na rynku pracy-II edycja” jest realizowany
zgodnie z umową nr UDA-POKL.08.01.01-26-005/11-00
Ja niżej podpisany/a oświadczam, że:
- Dane osobowe i pozostałe informacje podane przeze mnie w niniejszym Formularzu Zgłoszeniowym
odpowiadają stanowi faktycznemu i są zgodne z prawdą.
- Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w związku ze statystyką, monitoringiem
i ewaluacją Projektu „Uprawnienia zawodowe cenione na rynku pracy- II edycja”.
- Wyrażam zgodę na udział w badaniach ankietowych, które odbędą się w trakcie kursu i po jego
zakończeniu.
- Mam świadomość odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego za złożenie nieprawdziwego
oświadczenia lub zatajenie prawdy.
- Zapoznałem/łam się z Regulaminem uczestnictwa w projekcie pt. „Uprawnienia zawodowe cenione na
rynku pracy- II edycja”
- Po otrzymaniu informacji o zakwalifikowaniu mnie do szkolenia, będę uczestniczył/a w zajęciach oraz
przystąpię do egzaminów zawodowych i egzaminu komputerowego e-Citizen.
Miejscowość, dn. ............................................. .....
……………………………………………
Podpis kandydata
WOJEWÓDZKI URZĄD PRACY
W KIELCACH
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Biuro Doradztwa Regionalnego Małgorzata Szostkiewicz
25-734 Kielce, ul. Jagiellońska 109 A, pok. 822 (budynek WSEiP)
tel. 41 242 80 11, fax. 41 345 78 88
Projekt „Uprawnienia zawodowe cenione na rynku pracy-II edycja” jest realizowany
zgodnie z umową nr UDA-POKL.08.01.01-26-005/11-00
DECYZJA KOMISJI REKRUTACYJNEJ
Komisja Rekrutacyjna zakwalifikowała /nie zakwalifikowała Pana/Panią:
…………………………………………………………………………………………
na szkolenie:
Magazynier z obsługą wózka jezdniowego oraz e-Obywatel,
Prawo jazdy kategorii C oraz e-Obywatel,
Szkolenie na przyspieszoną kwalifikację kierowców z prawem jazdy kat. C i D oraz e-Obywatel
Operator koparki kl. III oraz e-Obywatel,
Operator koparki kl. II oraz e-Obywatel,
Operator koparko-ładowarki kl. III oraz e-Obywatel,
Szkolenie ADR
w ramach projektu „Uprawnienia zawodowe cenione na rynku pracy – II edycja”.
Uzasadnienie:
Kandydat spełnia wymogi kwalifikacyjne/ nie spełnia wymogów kwalifikacyjnych
warunkujących uczestnictwo w szkoleniu oraz
......................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................
Podpisy członków Komisji Rekrutacyjnej:
1. Asystent kierownika ……………………………………………..
2. Specjalista ds. sprawozdawczości ………………………………………………..
3. Specjalista ds. administracyjnych ………………………………………………...
Data .......................................
WOJEWÓDZKI URZĄD PRACY
W KIELCACH
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego