karta zgłoszenia - Bytowskie Centrum Kultury

Organizatorzy: Instytut Kaszubski, Instytut Kultury Miejskiej w Gdańsku,
Oddział Zrzeszenia Kaszubsko-Pomorskiego w Bytowie
Partnerzy: Centrum Międzynarodowych Spotkań w Tuchomiu, Gminny
Ośrodek Kultury w Tuchomiu, Kaszubski Uniwersytet Ludowy w Wieżycy,
Zakład Antropologii Społecznej IFSiD UG
KARTA ZGŁOSZENIA
IV BYTOWSKIE FORUM ANIMATORÓW KULTURY
„Edukacja kulturalna w społecznościach lokalnych - nowe pomysły, inicjatywy, instytucje,
ludzie...”
TUCHOMIE, 7-8 października 2016 r.
Niniejszym zgłaszam swój udział w IV Bytowskim Forum Animatorów Kultury
1. Imię i nazwisko uczestnika:
……………………………………………………………………………………………………………………………
2. Jaki podmiot Pan/i reprezentuje? (jeśli dotyczy):
……………………………………………………………………………………………………………………………
3. Dane kontaktowe uczestnika:
Adres: ……………………………………………………………………………………………………………………
Telefon: ………………………………………………………………………………………………….………………
Faks: ……………………………………………………………………………………………………………………
E-mail: ………………………………………………………………………………………………………………….
W ramach forum, które odbędzie się w dniach: 7-8 października w Centrum Międzynarodowych
Spotkań, ul. Szkolna 4, 77-133 Tuchomie, gwarantujemy uczestnikom wyżywienie (kolacja i serwis
kawowy – 7.10. oraz obiad – 8.10.)
Proszę zaznaczyć:
1. czy będzie Pan/Pani korzystał/a z kolacji 7.10.:
1. czy będzie Pan/Pani korzystał/a z obiadu 8.10.:

TAK

NIE

TAK

NIE
Udział w forum jest odpłatny i wynosi 20 zł od osoby. Wpłaty można dokonać na konto:
Centrum Międzynarodowych Spotkań, ul. Szkolna 4, 77-133 Tuchomie z dopiskiem „IV Bytowskie Forum
Animatorów Kultury” lub w dniu rozpoczęcia forum. Opłata nie dotyczy prelegentów.
Dodatkowo można zamówić nocleg. Odpłatność wynosi: 35 zł/os. Rezerwacje noclegu pod numerem
telefonu: 59 82 15 689, 510 897 932.
Kartę zgłoszenia należy wysłać najpóźniej do 30 września 2016 r. pocztą tradycyjną na adres:
Zrzeszenie Kaszubsko-Pomorskie Oddział w Bytowie, ul. Zamkowa 2, 77-100 Bytów; e-mailem:
[email protected] lub faksem: 59 822 25 44.
Decyduje kolejność zgłoszeń. Dodatkowe informacje pod nr telefonu: 59 822 55 12 lub 697 533 495.
Wyrażam zgodę na wprowadzenie do bazy i przetwarzanie danych osobowych obecnie i w przyszłości przez Zrzeszenie KaszubskoPomorskie Oddział w Bytowie oraz upoważnione przez tę organizację instytucje (zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia
1997 r. O ochronie danych osobowych – Dz. Ust. Nr 101 z 2002 r. poz. 926 z późniejszymi zmianami) – w celach związanych
z rekrutacją, monitoringiem, kontrolą i ewaluacją szkolenia.
___________________
Data
______________________
Podpis uczestnika
IV Bytowskie Forum Animatorów Kultury współfinansowane ze środków Gminy Bytów, Powiatu Bytowskiego oraz
Instytutu Kultury Miejskiej w Gdańsku.