• 6 6 7 4 3 7 1 55 55 • 7 7 7 ?1 9( ` • 642 2 6 1 9( ` • 3 @ 7 1 9
Transkrypt
• 6 6 7 4 3 7 1 55 55 • 7 7 7 ?1 9( ` • 642 2 6 1 9( ` • 3 @ 7 1 9
Zał. nr 1 Internat Zespołu Szkół Łączności KWESTIONARIUSZ W SPRAWIE PRZYZNANIA MIEJSCA W INTERNACIE ZESPOŁU SZKÓŁ ŁĄCZNOŚCI W KRAKOWIE WYPEŁNIAJĄ RODZICE/OPIEKUNOWIE PRAWNI: Proszę o przyznanie mojemu synowi/córce …………………………….......................................................………... miejsca w Internacie ZSŁ w Krakowie. W roku szkolnym 20.........../20........... będzie uczniem/uczennicą klasy: 1 2 3 4 Miejsce stałego zamieszkania: ………....…………………………...…………………………………………………………………. ............................................................................................................................................................................ Telefon kontaktowy: …………….....................………………………………………………... Odległość szkoły od miejsca stałego zamieszkania w km: …………………….... Sposób dojazdu (bus, pociąg, inne, brak; czas dojazdu, ilość przesiadek, inne): …………..………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Oświadczenie o sytuacji rodziny: • liczba osób w rodzinie pozostająca we wspólnym gospodarstwie: …….....…….. • rodzina wielodzietna (3 i więcej dzieci): TAK NIE • objęcie pieczą zastępczą lub sieroctwo: TAK NIE • samotne wychowywanie dziecka: TAK NIE • bardzo niskie dochody (poniżej 451 zł na osobę): TAK NIE • rodzeństwo dziecka mieszkające w internacie: TAK NIE Świadomy/a odpowiedzialności karnej za podawanie nieprawdziwych danych, oświadczam, że przedstawione przeze mnie informacje są zgodne ze stanem faktycznym. W wypadku poświadczenia nieprawdy dziecko może zostać skreślone z listy mieszkańców internatu. Przyjmuję do wiadomości, że na miejsce osób, które nie zakwaterują się do dnia 07.09.2016 r., będą przyjmowani uczniowie z listy rezerwowej. …………………………………………………. Miejscowość, data Internat Zespołu Szkół Łączności w Krakowie ul. Nowaczyńskiego 2 30-337 Kraków ……..………………………………………………………….. Podpis rodzica lub opiekuna