Oświadczenie do umowy zlecenia

.......................................................
(miejscowość i data)
..............................................................................
(imię i nazwisko zleceniobiorcy)
..............................................................................
..............................................................................
..............................................................................
(adres zamieszkania)
............................................................................
............................................................................
............................................................................
(nazwa i adres zleceniodawcy)
OŚWIADCZENIE DO UMOWY ZLECENIA
Oświadczam, iż jestem:

uczniem gimnazjum*,

uczniem szkoły ponadgimnazjalnych*,

uczniem szkoły ponadpodstawowej*,

studentem*,
do ukończenia 26 lat.
Jako osoba posiadająca status ucznia/studenta do ukończenia 26 lat, nie podlegam obowiązkowym
ubezpieczeniom społecznym i ubezpieczeniu zdrowotnemu z tytułu wykonywanej umowy agencyjnej, umowy
zlecenia albo innej umowy o świadczenie usług, do której zgodnie z Kodeksem cywilnym stosuje się przepisy
dotyczące zlecenia, w myśl art. 6 ust 4 ustawy z dnia 13.10.1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych (Dz. U.
z 2009 r. nr 205, poz. 1585 ze zm.) oraz art. 66 ust. 1 pkt 1 lit. e ustawy z dnia 27.08.2004 r. o świadczeniach
opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. nr 164, poz. 1027 ze zm.).
W związku z powyższym proszę o nie naliczanie składek ZUS od przychodów uzyskanych z tytułu wykonywanej:
*

umowy agencyjnej ,

umowy zlecenia ,

innej umowy o świadczenie usług, do której zgodnie z Kodeksem cywilnym stosuje się przepisy
*
*
dotyczące zlecenia ,
zawartej z ...............................................................................................................................................................
(nazwa zleceniodawcy)
O wszelkich zmianach w stosunku do danych zawartych w niniejszym oświadczeniu zobowiązuję się niezwłocznie
powiadomić zleceniodawcę na piśmie.
* niepotrzebne skreślić
....................................................................
(data i podpis przyjmującego oświadczenie)
.......................................................................
(data i podpis składającego oświadczenie)