Mo˝liwoŹci kontynuowania umowy* Konsekwencje

Formularz dotyczàcy wyp∏aty dla umów z ubezpieczeniowymi
funduszami kapita∏owymi
Nr polisy:
Nr rozliczeniowy:
Generali ˚ycie T.U. S.A., 02-676 Warszawa, ul. Post´pu 15B, spó∏ka zarejestrowana w Sàdzie Rejonowym dla m. st. Warszawy XIII Wydzia∏ Gospodarczy
Krajowego Rejestru Sàdowego pod numerem KRS 25952. NIP: 521-28-87-341, kapita∏ zak∏adowy 61.000.000 PLN, w pe∏ni op∏acony. Spółka nale˝àca do Grupy
Generali, figurujàcej w Rejestrze Grup Ubezpieczeniowych prowadzonym przez ISVAP pod nr 26. Centrum Klienta tel.: 801 343 343 lub (22) 543 05 43
Prosz´ wype∏niç wniosek du˝ymi drukowanymi literami; ka˝da zmiana powinna zostaç potwierdzona podpisem przez Ubezpieczajàcego.
Wszelkie informacje zawarte w tym wniosku traktowane sà jako poufne.
Dane
identyfikacyjne
Ubezpieczajàcego
Imi´ / Nazwa firmy
Nazwisko / Nazwa firmy
Data urodzenia
Typ dokumentu to˝samoÊci:
D D
M M
dowód
osobisty
R R R R
paszport
Nr PESEL / NIP*
karta
pobytu
Nr dokumentu
to˝samoÊci
Kod kraju
Obywatelstwo
(w przypadku przedstawienia paszportu)
Adres sta∏ego zamieszkania / Siedziba firmy
Ulica, nr domu,
nr mieszkania
Poczta
MiejscowoÊç
Kraj
Kod pocztowy
Tel. kontaktowy
E-mail
* wype∏niç w przypadku klienta instytucjonalnego.
Dane
identyfikacyjne
osoby/osób
reprezentujàcych
Ubezpieczajàcego
Je˝eli Ubezpieczajàcego b´dàcego osobà fizycznà reprezentuje inna osoba fizyczna, a Ubezpieczajàcego b´dàcego klientem instytucjonalnym
reprezentuje inna osoba ni˝ w Karcie wzorów podpisów - nale˝y wypełniç dane identyfikacyjne osób reprezentujàcych Ubezpieczajàcego
Imi´
Nazwisko
Data urodzenia
D D
M M
R R R R
Nr PESEL
a ponadto gdy Ubezpieczajàcym jest osoba fizyczna
Typ dokumentu to˝samoÊci:
dowód
osobisty
paszport
karta
pobytu
Nr dokumentu
to˝samoÊci
Kod kraju
Obywatelstwo
(w przypadku przedstawienia paszportu)
Adres sta∏ego zamieszkania / Siedziba firmy
Ulica, nr domu,
nr mieszkania
Poczta
MiejscowoÊç
Kraj
Kod pocztowy
Tel. kontaktowy
E-mail
Dane
identyfikacyjne
Ubezpieczonego
Imi´ Ubezpieczonego
Nazwisko Ubezpieczonego
Nr PESEL
Przyczyny
rezygnacji
Mo˝liwoÊci kontynuowania umowy*
Zapozna∏em(am) si´ z propozycjami umo˝liwiajàcymi kontynuowanie umowy zgodnie z OWU takimi jak:
• rezygnacja z indeksacji w kolejnym roku trwania umowy
• obni˝enie sk∏adki (jej wysokoÊç po zmianie nie mo˝e byç ni˝sza od wysokoÊci sk∏adki pierwszorocznej)
• zawieszenie op∏acania sk∏adki
Konsekwencje rozwiàzania umowy
Znane mi sà poni˝sze konsekwencje wynikajàce z rozwiàzania umowy ubezpieczenia:
• straty finansowe wynikajàce z zerwania umowy w poczàtkowych latach jej trwania
• utrata ochrony ubezpieczeniowej
• brak zabezpieczenia uposa˝onych
* nie dotyczy produktów ze sk∏adkà jednorazowà
Sposób wyp∏aty
przelewem na rachunek
Dane w∏aÊciciela rachunku
Nazwa banku
Numer rachunku
Adres Klienta
przekaz pocztowy
1-322-07.2011
Szczegó∏y
dotyczàce wyp∏aty
ca∏kowita wyp∏ata wartoÊci polisy
ca∏kowita wyp∏ata wartoÊci dodatkowej
cz´Êciowa wyp∏ata wartoÊci polisy*
cz´Êciowa wyp∏ata wartoÊci dodatkowej**
Prosz´ podaç wysokoÊç wyp∏aty z poszczególnych funduszy.
WysokoÊç wyp∏aty nale˝y okreÊliç jako procent wyp∏acanych jednostek inwestycyjnych z danego funduszu lub wartoÊç kwotowà w z∏otych.
Fundusze:
Portfele modelowe polskie:
UFK Generali
(P_APEF)
UFK Generali
(P_BF)
UFK Generali
(P_MMF)
UFK Generali
(P_GF)
Portfel Polski Akcyjny
(P_A_POL)
Portfel Polski Zrównowa˝ony
(P_Z_POL)
Portfel Polski Specjalistyczny
(P_AMF)
Agresywny Plus
Mieszany Plus
Obligacji Plus
Gwarantowany Plus
Fundusze zewn´trzne polskie:
UFK Generali – Alior Selektywny
(G_A_S)
UFK Generali – Alior Short Equity
(G_A_SE)
UFK Generali – Arka BZ WBK Akcji
(G_BZ_A)
UFK Generali – Arka BZ WBK Zrównowa˝ony
(G_BZ_Z)
Portfele modelowe zagraniczne:
Portfel Zagraniczny NieruchomoÊci
(P_N_MNR)
Portfel Zagraniczny “Cztery strony
Êwiata” Akcyjny (P_A_MNR)
Portfel Zagraniczny Surowcowy
(P_S_MNR)
Fundusze zewn´trzne zagraniczne:
UFK Generali – BlackRock New Energy Fund
(G_BR_EN) (EUR)
UFK Generali – Arka BZ WBK Obligacji
(G_BZ_O)
UFK Generali – BlackRock World Gold Fund
(G_BR_WG) (EUR)
UFK Generali – Legg Mason Akcji
(G_LEEG_A)
UFK Generali – BlackRock Asian Dragon Fund
(G_BR_AD) (EUR)
UFK Generali – Legg Mason Strateg
(G_LEGG_ZÂE)
UFK Generali – Templeton Global Total Return
Fund (G_TEMP_TR) (USD)
UFK Generali – Legg Mason Pieni´˝ny
(G_LEGG_RP)
UFK Generali – Templeton Latin America Fund
(G_TEMP_LA) (USD)
UFK Generali – Skarbiec Akcja
(G_SBC_A)
UFK Generali – Franklin India Fund
(G_FRAN_I) (USD)
UFK Generali – ING Akcji
(G_ING_A)
UFK Generali – Franklin MENA Fund
(G_FP_MENA) (EUR)
UFK Generali – Novo Akcji
(G_SEB_A)
UFK Generali – HSBC Global Emerging
Markets Equity (G_HSBC_EMM) (USD)
UFK Generali – Novo Stabilnego Wzrostu
(G_SEB_SW)
UFK Generali – HSBC BRIC Markets Equity
(G_HSBC_BRIC) (USD)
UFK Generali – Novo Obligacji Przedsi´biorstw
(G_SEB_O)
UFK Generali – HSBC Asia ex Japan Equity
Smaller Companies (G_HSBC_AJS) (USD)
UFK Generali – Investor Akcji Du˝ych Spó∏ek
(G_DWS_A)
UFK Generali – BNP Paribas L1 Equity Turkey
(G_FOR_ETUR) (EUR)
UFK Generali – Investor P∏ynna Lokata
(G_DWS_LOK)
UFK Generali – BNP Paribas L1 OBAM Equity
World(G_FOR_OBAM) (EUR)
UFK Generali – Noble Akcji
(G_NOB_A)
UFK Generali – East Capital Eastern European
Fund (G_ECAP_EE) (EUR)
UFK Generali – Noble Mieszany
(G_NOB_M)
UFK Generali – Schroder ISF Greater China
(G_SCH_ISF) (USD)
UFK Generali – UniKorona Akcji
(G_UNIK_A)
UFK Generali – Schroder US Small&Mid-Cap
Equity A1 Hedged (G_SCH_SMC) (EUR)
* Przy wyp∏acie cz´Êciowej wartoÊci polisy wymagane jest pozostawienie na rachunku minimalnej wartoÊci okreÊlonej przez Towarzystwo.
Kwota cz´Êciowej wyp∏aty wartoÊci polisy nie mo˝e byç ni˝sza od wartoÊci minimalnej okreÊlonej przez Towarzystwo.
** Kwota cz´Êciowej wyp∏aty wartoÊci dodatkowej nie mo˝e byç mniejsza od wartoÊci minimalnej okreÊlonej przez Towarzystwo.
Za∏àczone
dokumenty
oÊwiadczenie banku w przypadku wygaÊni´cia cesji polisy ubezpieczeniowej,
inne
Potwierdzenie
dyspozycji
Podpis Ubezpieczajàcego***
Nazwisko i Imi´
Podpis
MiejscowoÊç i data
OÊwiadczenie czytelnie podpisane przez poÊrednika ubezpieczeniowego „Na podstawie dokumentu
(powy˝ej nale˝y wpisaç rodzaj dokumentu, jego symbole identyfikacyjne oraz podmiot, który go wyda∏) potwierdzono to˝samoÊç osoby sk∏adajàcej
powy˝sze oÊwiadczenie oraz zgodnoÊç danych zamieszczonych w oÊwiadczeniu z danymi zawartymi w ww. dokumencie, potwierdzajàcym jej to˝samoÊç“.
PoÊrednik Ubezpieczeniowy
Czytelny podpis
MiejscowoÊç i data
*** W przypadku gdy Ubezpieczajàcym jest firma, wymagana jest piecz´ç i podpis osoby upowa˝nionej do sk∏adania dyspozycji oraz
dokument potwierdzajàcy jej uprawnienia w tym zakresie.