INDYWIDUALNE UBEZPIECZENIE "BEZPIECZNA KARTA BIZNES"

UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeń S.A.
90-520 Łódź, ul. Gdańska 132
tel. 42 66 66 500 lub 801 597 597
[email protected]. www.uniqa.pl
Sąd Rejonowy dla Łodzi - Śródmieścia w Łodzi
KRS 0000001201, NIP 727-012-63-58
Kapitał zakładowy i wpłacony: 220 308 282 PLN
Wniosek
Wniosek o wypłatę świadczenia
INDYWIDUALNE UBEZPIECZENIE „BEZPIECZNA KARTA BIZNES”
UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeń S.A.
Adres na który należy przesłać wypełniony i podpisany formularz
Centrum Pomocy
ul. Gdańska 132
90-520 Łódź
nieuprawnionego użycia Karty
Wniosek o wypłatę
świadczenia z tytułu*:
niezgodnego z celem użycia Karty służbowej przez Użytkownika Karty
utraty Środków pieniężnych pobranych z bankomatu przy użyciu Karty lub z kasy Banku
Dane Posiadacza Karty
Nazwisko/nazwa
Imię
NIP
REGON
ID Karty
Numer Rachunku Karty
Telefon kontaktowy
E-mail
Adres zamieszkania
lub prowadzenia działalności gospodarczej
Kod pocztowy
d d mm r r r r
Data urodzenia
(w przypadku obcokrajowca)
PESEL
Miejscowość
Ulica
Dane Użytkownika Karty
Nr domu
Nr lokalu
Nazwisko/nazwa
Imię
NIP
Telefon kontaktowy
REGON
E-mail
d d mm r r r r
Data wydania
UNIQA wz. 9224 v.2 - 2015-04-10 POLAK Ewa - WERSJA NIE PRZEZNACZONA DO OBSŁUGI UBEZPIECZEŃ
Dokument idetyfikacyjny
Rodzaj
Adres zamieszkania
lub prowadzenia działalności gospodarczej
d d mm r r r r
Data urodzenia
(w przypadku obcokrajowca)
PESEL
Seria i numer
Kod pocztowy
Organ wystawiający
Miejscowość
Ulica
Nr domu
Nr lokalu
Rodzaj szkody, czas i miejsce zdarzenia
Zdarzenie ubezpieczeniowe
Nieuprawnione użycie Karty
Niezgodne z celem użycie Karty
przez Użytkownika Karty
Utrata Środków pieniężnych
pobranych z bankomatu przy
użyciu Karty lub z kasy Banku
Data
Godzina
d d mm r r r r
:
d d mm r r r r
:
d d mm r r r r
:
Miejsce zdarzenia
Kraj
Miasto
Województwo
Ulica, nr
Zawiadomienie o szkodzie
Czy zgłaszano szkodę do UNIQA TU S.A. telefonicznie?* tak
O szkodzie powiadomiono:
Policję*
tak
nie
jeśli “tak”, prosimy podać numer szkody
nie
jeśli “tak”, podać nazwę i adres jednostki
Data zgłoszenia d d m m r r r r
*
właściwe zaznaczyć
Godzina zgłoszenia
:
1/2
Opis zdarzenia ubezpieczeniowego
Wyczerpujący opis wypadku: przyczyna, okoliczności, przebieg, dane ewentualnych świadków etc.
Dokumentacja dołączona do zgłoszenia szkody*
Nieuprawnione
użycie Karty
Rodzaj dokumentu
Zastrzeżenie Karty
Niezgodne z celem
użycie Karty służbowej
przez pracownika
Utrata Środków pieniężnych pobranych z bankomatu przy użyciu Karty
lub z kasy Banku
:
d d mm r r r r
data
godzina
Wyszczególnienie Nieuprawnionych transakcji lub/oraz Transakcji dokonanych niezgodnie z celem przez Użytkownika Karty z określeniem ich
wysokości oraz dnia i godziny ich dokonania (dokonania płatności za
towary lub usługi, w tym także Transakcje dokonywane za pośrednictwem Internetu, telefonu, poczty, przy użyciu Numeru PIN oraz Transakcje w technologii zbliżeniowej); (wysokość Transakcji, dzień i godziny
ich dokonania)
Pisemne potwierdzenie zgłoszenia szkody na policji
Potwierdzenie dokonania wypłaty Środków pieniężnych, w postaci
(slipu) kwitu z bankomatu lub potwierdzenia z Banku otrzymanego
przy wypłacie w kasie Banku (w tym również wyciąg z rachunku)
Dokument określający zasady i cele użytkowania Kart służbowych określone indywidualnie przez Posiadacza Karty
Wypłata świadczenia
Należne świadczenie proszę przelać na rachunek, w ciężar którego rozliczane są transakcje dokonane Kartą.
UNIQA wz. 9224 v.2 - 2015-04-10 POLAK Ewa - WERSJA NIE PRZEZNACZONA DO OBSŁUGI UBEZPIECZEŃ
W przypadku zamknięcia Rachunku Karty należne świadczenie proszę przelać na rachunek
bankowy o numerze:
Oświadczenia
Naruszenie obowiązku zgłoszenia prawidłowych danych
Oświadczam, że jako Wnioskodawca udzieliłam/em odpowiedzi na pytania zawarte we wniosku zgodnie z prawdą i wyczerpująco. Jednocześnie przyjmuję do wiadomości,
że świadome podanie informacji niezgodnej z prawdą lub zatajenie informacji stanowi naruszenie Umowy Ubezpieczenia i może skutkować jej nieważnością.
Oświadczenia Ubezpieczającego/Ubezpieczonego względem UNIQA TU S.A.
1. Zostałam/em poinformowana/y o tym, że w przypadku objęcia Ochroną ubezpieczeniową Administratorem moich danych osobowych jest UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. z siedzibą w Łodzi (90-520) przy ulicy Gdańskiej 132, o prawie dostępu do tych danych i ich poprawiania oraz o tym, że moje dane osobowe będą
wykorzystywane w celu obsługi i wykonywania umowy ubezpieczenia, rozliczeń z pośrednikami ubezpieczeniowymi, a także w celach analitycznych i archiwalnych.
2. Wyrażam zgodę na przekazanie świadczenia na mój rachunek, w ciężar którego rozliczane są transakcje dokonane Kartą lub w przypadku zamknięcie Rachunku Karty
na rachunek bankowy wskazany powyżej.
3. Wyrażam zgodę na składanie przez przez UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. na wskazany adres poczty elektronicznej, a także innym środkiem komunikacji elektronicznej oświadczeń i informacji związanych z zawarciem i wykonywaniem umów ubezpieczenia, które łączą mnie z UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeń S.A.
miejscowość, data
czytelny podpis Wnioskodawcy
Oświadczenia Ubezpieczającego/Ubezpieczonego względem Banku:
Upoważniam Raiffeisen Bank Polska S.A. z siedzibą w Warszawie przy ul. Pięknej 20 do ujawniania UNIQA Towarzystwu Ubezpieczeń Spółka Akcyjna z siedzibą w Łodzi,
ul. Gdańska 132, informacji stanowiących tajemnicę bankową wynikających z Umowy Karty, z którą związane jest ubezpieczenie w zakresie niezbędnym do wypłaty
świadczenia.
miejscowość, data
*
właściwe zaznaczyć
czytelny podpis Wnioskodawcy
2/2