Zał. 6. Formularz zgłoszeniowy - rekrutacja uzupełniająca 2014 r.

Formularz zgłoszeniowy ucznia ubiegającego się o udział w projekcie
pn. „Patrząc w przyszłość”- Rekrutacja uzupełniająca
Lp.
Dane uczestnika
1
Imię (imiona)
2
Nazwisko
3
Płeć
4
Wiek w chwili przystępowania
do projektu
5
PESEL
6
Wykształcenie
7
Klasa
8
Szkoła
9
Miejscowość
10
Ulica
11
Nr domu
12
Nr lokalu
13
Kod pocztowy i miejscowość
14
Powiat
15
Województwo
16
Telefon stacjonarny rodziców
17
Telefon komórkowy rodziców
18
Telefon komórkowy ucznia
19
e-mail ucznia lub rodzica
20
Rodzaj przyznanego wsparcia
Kobieta
Mężczyzna
Brak
Podstawowe
Dane kontaktowe
Zajęcia dodatkowe dla uczniów
sportowo-rekreacyjne
Doradztwo „Szkolny Ośrodek Kariery”
…………………………………………………
(miejscowość i data)
…………………………………………………………
(czytelny podpis uczestnika projektu)
………………………………………………………
(czytelny podpis rodzica/opiekuna prawnego)
Biuro projektu: Urząd Gminy w Mniszkowie
ul. Powstańców Wielkopolskich 10, 26-341 Mniszków
tel. 44 756 15 22 fax. 44 756 15 23
www.mniszkow.pl
e-mail: [email protected]