Oświadczenie - gops czerwonak

OŚWIADCZENIE
Ja niżej podpisany/a___________________________________________________________
Legitymujący się dowodem osobistym____________________________________________
Wydanym przez______________________________________________________________
PESEL_____________________________________________________________________
Mając na uwadze grożącą mi za poświadczenie nieprawdy odpowiedzialność karną (art.233
K.K.) oświadczam, że obecnie:
(proszę zakreślić odpowiednie w każdej parze)
o Nie jestem zatrudniony/a, nie posiadam żadnej pracy zarobkowej.
o Jestem zatrudniony/a na podstawie umowy o pracę/ zlecenie/ dzieło (niepotrzebne skreślić)
w obecnym zakładzie pracy od…………………………………………………………
o Nie prowadzę działalności gospodarczej.
o Prowadzę działalność gospodarczą od……………………….…………...……………..
o Nie jestem zarejestrowany/a w urzędzie pracy.
o Jestem zarejestrowany/a w urzędzie pracy od………………………...……..…………
o Nie pobieram zasiłku dla bezrobotnych.
o Pobieram zasiłek dla bezrobotnych od…………………………………………………..
o Nie jestem uprawniony/a do zasiłku chorobowego, świadczenia rehabilitacyjnego lub
zasiłku macierzyńskiego przysługujących po utracie zatrudnienia.
o Mam ustalone prawo do zasiłku chorobowego, świadczenia rehabilitacyjnego lub
zasiłku macierzyńskiego przysługujących po utracie zatrudnienia od ………………...
o Nie jestem uprawniony/a do emerytury/renty. (aktualnie)
o Mam ustalone prawo do emerytury/renty od……………………………………..…….
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
W przypadku uzyskania świadczeń chorobowych, emerytalno-rentowych,
uzyskania prawa do zasiłku dla osób bezrobotnych, podjęcia zatrudnienia lub
rozpoczęcia działalności gospodarczej na własny rachunek zobowiązuję się do
niezwłocznego powiadomienia o tym organ wypłacający świadczenia.
Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
_______________________
(miejscowość i data)
______________________
(podpis)