Oświadczenie o możliwości połączenia działki z drogą publiczną
Transkrypt
Oświadczenie o możliwości połączenia działki z drogą publiczną
........................... ..... / ..... / 20…....r. /miejscowość/ ................................................. ................................................. ................................................. /imię, nazwisko, adres, tel./ Wójt Gminy Gdów Wniosek: Oświadczenie o możliwości połączenia działki z drogą publiczną Proszę o wydanie oświadczenia o możliwości połączenia działki nr ....................... z drogą publiczną stanowiącą działkę nr ........................... w miejscowości .................................. poprzez istniejący*/projektowany* zjazd. Na wyż. wym. działce planuję: ...................................................................................................................................... Załączniki do wniosku: 1. 2. mapa w skali 1 : 500, 1 : 1000 obejmująca teren działki z zaznaczonym zjazdem. dokument potwierdzający tytuł prawny do nieruchomości (w przypadku służebności przejazdu –kserokopia aktu notarialnego z wpisaną służebnością). ............................................... /podpis wnioskodawcy/ * niepotrzebne skreślić