Wniosek o dofinansowanie zaopatrzenia w

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie
ul. Sobieskiego 279A, 84 -200 Wejherowo
Zespół Obsługi Programów PFRON
www.pcprwejherowo.pl
e-mail: [email protected]
tel. 58 672 40 63 wew. 15
fax. 58 672-40-63 wew. 17
......................
..................................................
Nr sprawy
Data wpływu kompletnego wniosku
Wniosek
o dofinansowanie zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny,
przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze
dla osób fizycznych prowadzących działalność gospodarczą,
osób prawnych
i jednostek organizacyjnych nie posiadających osobowości prawnej.
Część A:
Informacje o Wnioskodawcy
1. Nazwa i adres Wnioskodawcy:
Pełna nazwa:
Miejscowość
Kod pocztowy
Ulica
Nr Powiat
Nr tel.: kierunkowy: ............ tel.: .....................................
Województwo
Nr faxu: ...............................
2. Osoby uprawnione do reprezentacji i zaciągania zobowiązań finansowych:
(pieczątka imienna)
(pieczątka imienna)
podpis: ...........................................................
podpis: .......................................................
3. Informacje uzupełniające o Wnioskodawcy:
Status Prawny
Zakres terytorialny działania wnioskodawcy
REGON
Nr rejestru sądowego
Data wpisu do rejestru sądowego
1
Organ założycielski
Nr identyfikacyjny NIP
Nr identyfikacji PFRON
Data uzyskania statusu ZPCh
Nazwa banku
Czy Wnioskodawca jest płatnikiem VAT
Tak:
□
Nr konta bankowego
Nie:
□
Źródła finansowania działalności Wnioskodawcy:
Syntetyczna charakterystyka
działalności Wnioskodawcy:
m. in.:
cel działania, teren działania, liczba
osób niepełnosprawnych objętych
działalnością, liczba zatrudnionej kadry
specjalistycznej i jej kwalifikacje,
znaczenie tej działalności dla osób
niepełnosprawnych
i inne informacje
Wnioskodawca prowadzi działalność na rzecz osób niepełnosprawnych:
od ....................... roku
Wnioskodawca prowadzi działalność dla osób z orzeczonym stopniem niepełnosprawności
w zakresie rehabilitacji:
□ społecznej
□ zawodowej
□ leczniczej
Liczba osób niepełnosprawnych objętych działalnością rehabilitacyjną (przeciętnie raz w miesiącu)
.......................................
2
4. Informacje o realizacji obowiązku wpłat na rzecz PFRON przez Wnioskodawcę:
Czy Wnioskodawca jest zobowiązany do wpłat na rzecz PFRON
Tak: □
Nie: □
Proszę podać podstawę zwolnienia z wpłat na rzecz PFRON
Czy Wnioskodawca zalega z wpłatami na rzecz PFRON
Tak: □
Nie: □
Kwota zaległości
5. Informacja o korzystaniu ze środków PFRON
Nr i data
zawarcia
umowy
Kwota
przyznana
Razem:
Cel
Termin
rozliczenia
Razem kwota rozliczona:
Stan
rozliczenia
Źródło:PFRON /
STAROSTWO POWIATOWE
____________________
w tym na rzecz:
Część B:
Informacje o przedmiocie wniosku
1. Przedmiot wniosku, przeznaczenie dofinansowania:
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
3
2. Miejsce realizacji zadania (planowane)
Pełna nazwa:
Miejscowość
Powiat
Kod pocztowy
Województwo
Nr posesji
Ulica
Nr tel.;
kierunkowy
Gmina
Nr tel:
Nr fax:
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
3. Uzasadnienie konieczności zakupu sprzętu:
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
4. Przewidywane efekty (wskazać liczbę osób niepełnosprawnych korzystających z efektów
zadania, w tym liczbę osób ze znacznym stopniem niepełnosprawności):
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
5. Termin rozpoczęcia i planowany czas realizacji zadania:
(czas realizacji określić w miesiącach)
4
6. Ogólna wartość nakładów dotychczas ponoszonych przez wnioskodawcę na realizację
zadania od końca miesiąca poprzedzającego miesiąc, w którym składany jest wniosek,
wraz z podaniem dotychczasowych źródeł finansowania.
Własne środki przeznaczone na realizację zadania:
7. Informacja o innych potwierdzonych źródłach finansowania
inne źródła finansowania ogółem:
z tego:
a)
b)
8. Kwota wnioskowanego dofinansowania ............................ złotych
(słownie ................................................................................................................................................)
9. Inne informacje uzupełniające o przedmiocie wniosku:
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
5
Część C:
Załączniki (dokumenty) wymagane do wniosku:
Załączono do
wniosku
TAK / NIE
Nazwa załącznika
Uzupełniono
Data
TAK / NIE
uzupełnienia
(wypełnia pracownik)
2.
Aktualny wypis z rejestru sądowego lub wypis
z ewidencji działalności gospodarczej (ważny
3 miesiące)
Statut lub umowa spółki
3.
Sposób reprezentacji (pełnomocnictwo)
1.
4.
Udokumentowanie posiadania konta
bankowego wraz z informacją
o ewentualnych obciążeniach
5. Oświadczenie pełnomocnika
o zgodzie na wykorzystanie danych
osobowych, koniecznych do realizacji zadania
zgodnie z ustawą z dn.29.08.97 r. o ochronie
danych osobowych (DzU Nr 133 poz. 883)
6. Jeżeli wnioskodawca jest przedsiębiorcą:
informacja
o pomocy publicznej udzielonej
w okresie trzech kolejnych lat
poprzedzających dzień złożenia wniosku,
zgodnie z ustawą
z dn. 30.06.2000 r. o warunkach
dopuszczalności i nadzorowania pomocy
publicznej dla przedsiębiorców (DzU Nr 60,
poz 704)
7. Jeżeli wnioskodawca jest zakładem pracy
chronionej:
a. Potwierdzona kopia decyzji
w sprawie przyznania statusu zakładu pracy
chronionej;
b.
Informacja o koncie naliczenia oraz sposobie
wykorzystania zakładowego funduszu
rehabilitacji osób niepełnosprawnych za
okres trzech miesięcy przez datą złożenia
wniosku.
8. Dokumenty potwierdzające prowadzenie
działalności zw. z rehabilitacją osób
niepełnosprawnych co najmniej przez dwa lata
przed złożeniem wniosku
6
9. Udokumentowanie źródeł finansowania na
realizację przedsięwzięcia objętego wnioskiem:
a.
Własnych
b. Pozyskanych z innych źródeł niż PFRON
10. Szczegółowy preliminarz sprzętu
11. Inne dokumenty:
a)
b)
c)
 Oświadczam, że posiadam odpowiednie warunki lokalowe i techniczne do realizacji imprezy.
 Uprzedzony o odpowiedzialności za podanie informacji niezgodnych z prawdą oświadczam,
że dane zawarte we wniosku oraz w załącznikach są zgodne ze stanem faktycznym.
 Oświadczam, że nie posiadam wymaganych zobowiązań wobec PFRON.
 Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku dla
celów realizacji programu dofinansowania.
 Wyrażam zgodę na wykorzystanie danych osobowych, koniecznych do realizacji zadania
zgodnie z ustawą z dn.29.08.97 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U Nr 133 poz. 883).
 Oświadczam, że posiadam własne środki finansowe na pokrycie organizowanej imprezy.
............................................................................
( data i podpis osób uprawnionych do realizacji
wnioskodawcy)
7
Uwaga! w przypadku podania informacji niezgodnych ze stanem rzeczywistym wniosek
zostanie przekazany do archiwum bez rozpatrzenia.
We wniosku należy wypełnić wszystkie rubryki części A i części B, ewentualnie wpisać „ nie
dotyczy”. W przypadku, gdy w formularzu wniosku przewidziano zbyt mało miejsca
w odpowiedniej rubryce wpisać ”w załączeniu – załącznik nr .........)” czytelnie i jednoznacznie
przypisując numery załączników do rubryki formularza, których dotyczą. Załączniki powinny
zostać sporządzone w układzie przewidzianym dla odpowiednich rubryk formularza.
Załącznik nr ...............
do ...............................................................................
Szczegółowy preliminarz sprzętu
Lp.
Nazwa
Cena
jednostkowa
Ilość sztuk
Razem:
8
Wartość
ogółem
Do
weryfikacji
PCPR