oświadczenie finansowe korzystającego/pożyczkobiorcy

Rozwiązania dla przedsiębiorczych.
OŚWIADCZENIE FINANSOWE KORZYSTAJĄCEGO/POŻYCZKOBIORCY
Imię i nazwisko
Adres, telefon
Numer ewidencyjny (Pesel)
Seria i nr dowodu osobistego
Stan cywilny ( rozdzielność
majątkowa z małżonkiem)
Nazwa firmy
Siedziba firmy (adres, telefon)
GOTÓWKA
Gotówka w domu
Gotówka w banku
POSIADANE RACHUNKI BANKOWE
Nazwa banku, oddział, miejscowość
Numer rachunku
POSIADANE UDZIAŁY W INNYCH PODMIOTACH / PAPIERY WARTOŚCIOWE
Nazwa podmiotu, adres
Liczba
Wartość nominalna
Szacunkowa aktualna,
łączna wartość rynkowa
POSIADANE NIERUCHOMOŚCI
Rodzaj
Nr KW Data zakupu
nieruchomości
Adres
Marka, nr rejestracyjny
Wartość
rynkowa
SAMOCHODY
Rok produk.
Wartość rynkowa
IKB Leasing Polska Sp. z o.o. • ul. Seweryna Mielżyńskiego 14 • Okrąglak • 61-725 Poznań
Tel.: +48 61 84 60 310 • Fax: +48 61 84 60 329 • [email protected] • www.ikb-leasing.pl
Członkowie Zarządu: dr Wilfried Barth, Peter Hartmann, Anna Kamińska-Skrzypczak, Adam Górczyński, Agnieszka Żurek
Kapitał zakładowy 16.000.000,- PLN • NIP: 778-13-70-639 • mBank S.A. O/Poznań 58 1140 1124 0000 5470 0200 1001
Sąd Rejonowy Poznań - Nowe Miasto i Wilda w Poznaniu, VIII Wydział Gospodarczy KRS • nr KRS 0000002358
Łączna kwota
obciążeń
hipotecznych
Obciążenia - zastaw
1
Rozwiązania dla przedsiębiorczych.
INNY POSIADANY MAJĄTEK ( MASZYNY, URZĄDZENIA, ETC. )
Rodzaj
Szacunkowa wartość rynkowa
Obciążenia
Termin
płatności
Zabezpieczenie
Rodzaj
zobowiązania
POŻYCZKI/KREDYTY
Kwota całkowita Kwota raty
zobowiązania
miesięcznej
Termin całkowitej spłaty
Zabezpieczenie
Przedmiot
leasingu
LEASINGI
Wartość przed.
Kwota raty
leasingu
miesięcznej
Termin całk.
spłaty
Zabezpieczenie
Nazwa i adres dłużnika
Nazwa i adres
pożyczkodawcy
Nazwa i adres
leasingodawcy
POSIADANE WIERZYTELNOŚĆI
Rodzaj
Kwota całk.
wierzytelności wierzytelności
IKB Leasing Polska Sp. z o.o. • ul. Seweryna Mielżyńskiego 14 • Okrąglak • 61-725 Poznań
Tel.: +48 61 84 60 310 • Fax: +48 61 84 60 329 • [email protected] • www.ikb-leasing.pl
Członkowie Zarządu: dr Wilfried Barth, Peter Hartmann, Anna Kamińska-Skrzypczak, Adam Górczyński, Agnieszka Żurek
Kapitał zakładowy 16.000.000,- PLN • NIP: 778-13-70-639 • mBank S.A. O/Poznań 58 1140 1124 0000 5470 0200 1001
Sąd Rejonowy Poznań - Nowe Miasto i Wilda w Poznaniu, VIII Wydział Gospodarczy KRS • nr KRS 0000002358
2
Rozwiązania dla przedsiębiorczych.
POSIADANE ZOBOWIĄZANIA PRZETERMINOWANE
Nazwa i adres
Rodzaj
Kwota całkowita
Termin
pożyczkodawcy
zobowiązania
zobowiązania
płatności
Zabezpieczenie
POZOSTAŁY MAJĄTEK CZŁONKÓW RODZINY (współmałżonek, dzieci, rodzice)
Właściciel
Rodzaj
Szacunkowa
Obciążenia
wartość
POSTĘPOWANIA SĄDOWE, EGZEKUCYJNE, UKŁADOWE, UPADŁOŚCIOWE, RESTRUKTURYZACYJNE
Główni
Kwota całk. zobowiąz.
Okres
Zabezpieczenia
Rodzaj postępowania
Wierzyciele
objęta postępowaniem
obowiązywania
Wiarygodność danych zawartych w niniejszym oświadczeniu potwierdzam własnoręcznym podpisem
świadomy/a odpowiedzialności z art. 297 ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. kodeks karny.
................................................
data, miejscowość
................................................
podpis osoby składającej oświadczenie
IKB Leasing Polska Sp. z o.o. • ul. Seweryna Mielżyńskiego 14 • Okrąglak • 61-725 Poznań
Tel.: +48 61 84 60 310 • Fax: +48 61 84 60 329 • [email protected] • www.ikb-leasing.pl
Członkowie Zarządu: dr Wilfried Barth, Peter Hartmann, Anna Kamińska-Skrzypczak, Adam Górczyński, Agnieszka Żurek
Kapitał zakładowy 16.000.000,- PLN • NIP: 778-13-70-639 • mBank S.A. O/Poznań 58 1140 1124 0000 5470 0200 1001
Sąd Rejonowy Poznań - Nowe Miasto i Wilda w Poznaniu, VIII Wydział Gospodarczy KRS • nr KRS 0000002358
3