Gimnazjum Nr 2 im. Andrzeja Prądzyńskiego we Wrześni

Gimnazjum Nr 2
im. Andrzeja Prądzyńskiego we Wrześni
Nr…………………………..
(wypełnia szkoła)
(miejsce na zdjęcie)
Gimnazjum Nr 2
im. Andrzeja Prądzyńskiego
we Wrześni
ul. Słowackiego 41
Proszę o przyjęcie mnie do klasy pierwszej Gimnazjum Nr 2
im. Andrzeja Prądzyńskiego we Wrześni o profilu: klasa dwujęzyczna.
….………………………………………….
(podpis kandydata)
Wymagane dokumenty:
Podanie, 2 zdjęcia (jedno wklejone), świadectwo ukończenia szkoły podstawowej, zaświadczenie
o wyniku sprawdzianu, odpis aktu urodzenia, dokumenty potwierdzające dostosowanie form i metod
pracy – opinie i orzeczenia Poradni Psychologiczno-Pedagogicznej (jeśli uczeń posiada).
Dane o uczniu
(wypełniają rodzice, opiekunowie)
Nazwisko…………………… imię 1 …….………………………imię 2……………………
data urodzenia…………………..… miejsce ur. ……………………….Woj. …………………
PESEL……………………………….
Adres stałego zameldowania:
kod…….………miejscowość……………………ulica……………………………...…………
nr domu……………….mieszkania….…......tel. domowy…………………………………….
Absolwent szkoły podstawowej (nr i adres szkoły)…………………………………………
Imię i nazwisko ojca (prawnego opiekuna)…………………………………………………..
miejsce zamieszkania………………………………………………………………………........
wykształcenie…………………………………………………………………………………....
zawód i zakład pracy…………………………………………………………………….............
telefon kontaktowy……………………………………………………………………………....
adres e-mail…………………………………………………………………….......……………
_____________________________________________________________________________________________________
e-mail: [email protected]
www.gimnazjum-2.wrzesnia.pl
Tel. 061-436-02-17; fax. 061-436-66-85
Gimnazjum Nr 2
im. Andrzeja Prądzyńskiego we Wrześni
Imię i nazwisko matki (prawnego opiekuna)………………………………………………....
miejsce zamieszkania………………………………………………………………………........
wykształcenie…………………………………………………………………………………....
zawód i zakład pracy…………………………………………………………………….............
telefon kontaktowy……………………………………………………………………………....
adres e-mail……………………………………………………………………………………...
Informacje uzupełniające
1. Jeżeli uczeń uczył się języka obcego poza szkołą, proszę wpisać jakiego i ile lat:
.................................................................................................................................................
2. Drugi, obowiązkowy język obcy jakiego uczeń chciałby się uczyć w gimnazjum:
………………………………………………………………………………………………………..
3. Na jakiego rodzaju zajęcia chciałabyś/chciałbyś rozwijać swoje zainteresowania:
1. Kółko teatralne
2. Kółko filmowe
3. Kółko recytatorskie
4. Kółko informatyczne
5. Kółko przedsiębiorczości
7. Chór szkolny
6. Kółka przedmiotowe (określ
jakie………………………………..)
8. Gra na instrumentach
9. Kółko fotograficzne
10. Kółko turystyczne
11. Malarstwo i rysunek
12. Rzeźba
13. Kółko ekologiczne
14. Kółko europejskie
Inne (wymień jakie)……………………………………………………………………………
Po ukończeniu szkoły podstawowej zobowiązuję się dostarczyć do dn. 01.07.2014 r.:
- świadectwo ukończenia szkoły podstawowej
- zaświadczenie o uzyskanych wynikach sprawdzianu
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w zakresie niezbędnym do/i przeprowadzenia rekrutacji
do szkoły.
……………………………………………………
podpis ucznia
………………………………………………
podpis rodziców (prawnych opiekunów)
_____________________________________________________________________________________________________
e-mail: [email protected]
www.gimnazjum-2.wrzesnia.pl
Tel. 061-436-02-17; fax. 061-436-66-85