Wojciech Szidlewski Syndyk Masy Upadłości HYDROBUDOWA

Imię i nazwisko
Adres
Telefon
Wojciech Szidlewski
Syndyk Masy Upadłości
HYDROBUDOWA POLSKA S.A.
w upadłości likwidacyjnej
ul. Skórzewska 35, Wysogotowo,
62-081 Przeźmierowo
Działając w imieniu własnym/w imieniu ________________________________________________, na
podstawie załączonego pełnomocnictwa1 (dotyczy osób działających w cudzym imieniu)
wnoszę o wydanie dokumentu akcji/odcinka zbiorowego akcji1 spółki Hydrobudowa Polska
S.A. w upadłości likwidacyjnej z siedzibą w Wysogotowie, w związku ze zniesieniem ich
dematerializacji.
Oświadczam, że w dniu zniesienia dematerializacji akcji, byłem/byłam akcjonariuszem spółki
Hydrobudowa Polska S.A. w upadłości likwidacyjnej z siedzibą w Wysogotowie, posiadając
______________________________ akcji tej spółki.
Jednocześnie wskazuję, że uprawnienie do otrzymania dokumentów akcji wynika z
dokumentów załączonych do niniejszego wniosku.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w zakresie niezbędnym do
przeprowadzenia czynności związanych z wydaniem i rejestracją akcji.
(data i podpis)
Załączniki:
1) pełnomocnictwo (dotyczy osób działających przez pełnomocnika)
2) dokumenty potwierdzające prawo do akcji (dotyczy osób, których uprawnienie do otrzymania akcji nie wynika z
danych przekazanych na podstawie art. art. 91 ust. 11 ustawy z dnia 29 lipca 2005 r. o ofercie publicznej i warunkach
wprowadzania instrumentów finansowych do zorganizowanego systemu obrotu oraz o spółkach publicznych, t.j. z
dnia 9 października 2009 r., Dz.U. Nr 185, poz. 1439).
1
niepotrzebne skreślić