Karta usługi
Transkrypt
Karta usługi
Zał. 1 Dywity, ………………………… Dane wnioskodawcy: Imię , nazwisko: …………………………………………………….. Adres stałego zameldowania: …………………………………………………….. …………………………………………………….. Seria i numer dowodu osobistego: ………………………………………………… Kierownik Urzędu Stanu Cywilnego w Dywitach Nr Pesel:………………………………………… Telefon kont.:…………………………………… Proszę o wpisanie do księgi stanu cywilnego treści załączonego aktu urodzenia Nr…………………….., wraz z jego urzędowym tłumaczeniem na język polski. Urodzenie nastąpiło za granicą, w…………………………… ……dnia……………………… Oświadczam, że wyżej wymieniony akt nie został umiejscowiony w innym urzędzie stanu cywilnego w Polsce. Jednocześnie proszę o uzupełnienie /sprostowanie aktu o brakujące dane osobowe wymagane przez prawo polskie, tj………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………. Oświadczam, że dziecko /pochodzi z małżeństwa, nr aktu………, USC w …………………/ /nie pochodzi z małżeństwa/, było/nie było uznane przez ojca. Zostałem/am poinformowany/a o konieczności pozostawienia oryginalnego, zagranicznego odpisu w aktach zbiorowych aktu, znajdujących się w USC Dywity. …………………………………………… (czytelny podpis wnioskodawcy)