wyniki przeglądu energetycznego - program likwidacji niskiej emisji

Transkrypt

Załącznik nr 2
Lędziny dn. ……………….
„PROGRAM LIKWIDACJI NISKIEJ EMISJI W GMINIE LĘDZINY”
WYNIKI PRZEGLĄDU ENERGETYCZNEGO
BUDYNKU MIESZKALNEGO JEDNORODZINNEGO
I.
DANE FORMALNE
Data wykonania przeglądu
Dane właściciela
Imię i nazwisko
Miejscowość
Ulica, nr domu
Telefon kontaktowy
Dane wykonawcy przeglądu
energetycznego
Imię i nazwisko , nazwa
firmy, adres, NIP, REGON
(lub pieczęć firmowa)
Telefon kontaktowy
II.
OGÓLNE DANE O BUDYNKU
Lp
Parametr
Opis / wielkość
1
2
3
Przeznaczenie budynku
Zabudowa
Rok budowy
4
Technologia budowy
5
Typ budynku
6
7
8
9
10
11
12
13
Liczba kondygnacji
Powierzchnia całkowita [m2]
Powierzchnia ogrzewana [m2]
Kubatura ogrzewana [m3]
Wymiary budynku [m]
Piwnice ogrzewane
Poddasze ogrzewane
Liczba mieszkańców
(mieszkalny/usługowy itp.)
(wolnostojący, bliźniak, segment)
(tradycyjna, drewniana szkieletowa,
monolityczna, wielka płyta, inne – opisać)
(podpiwniczony, niepodpiwniczony, z poddaszem
uŜytkowym, nieuŜytkowym itp.)
Długość/szerokość/wysokość
tak (powierzchnia) / nie
tak (powierzchnia) / nie
* - niepotrzebne skreślić
III.
CHARAKTERYSTYKA KONSTRUKCJI BUDYNKU
1. Ściany zewnętrzne
2
1. Powierzchnia ścian ogrzewanych [m ]
3. Materiał docieplenia / technologia
2. Grubość docieplenia
2. Strop nad ostatnią kondygnacją, stropodach
2
2
1. Powierzchnia stropu nad ost. kondyg. [m ]
3. Strop nad piwnicą
1. Powierzchnia stropu nad ost. kondyg. [m ]
4. Posadzka na gruncie (pomieszczeń ogrzewanych)
2
1. Powierzchnia posadzki na gruncie [m ]
5. Stolarka okienna i drzwiowa (pomieszczeń ogrzewanych)
2
1. Powierzchnia okien i drzwi [m ]
2. Rok wymiany
1
Załącznik nr 2
IV. CHARAKTERYSTYKA ISTNIEJĄCEGO SYSTEMU OGRZEWANIA
Wyszczególnienie
Opis
Dokładny opis źródła ciepła – np. własna kotłownia ( typ, moc
zastosowanego kotła, rok produkcji, sprawność, stan techniczny kotła,
rodzaj paliwa, piece ceramiczne zlokalizowane w poszczególnych
pomieszczeniach, ogrzewanie elektryczne (wkłady grzewcze w piecach
ceramicznych, grzejniki akumulacyjne itp.), kominek na drewno lub
mieszane (opisać)
Dokładny opis źródła ciepła – np. zasilanie z m.s.c. własna kotłownia (typ,
moc zastosowanego kotła, rok produkcji, rodzaj zasobnika, stan techniczny
kotła i zasobnika, rodzaj paliwa, ewentualnie zastosowana automatyka itp.),
bojler elektryczny, węglowy, gazowy, podkowa w kuchni węglowej,
elektryczne podgrzewacze przepływowe
Źródło ciepła dla
celów ogrzewania
Źródło ciepła do
celów przygotowania
c.w.u.
Instalacja c.o.
W przypadku obiektu ogrzewanego przy pomocy instalacji c.o. – opis
systemu (otwarty, zamknięty), czy jest on dostosowany do zainstalowanego
źródła ciepła, materiał i stan techniczny przewodów, rok budowy, rodzaj,
typ grzejników – ich stan techniczny, zawory termostatyczne (czy zostały
zainstalowane lub czy zostały zainstalowane prawidłowo)
Instalacja c.w.u.
W przypadku obiektu wyposaŜonego w instalację c.w.u. – opis systemu (z
cyrkulacją, bez cyrkulacji), czy jest on dostosowany do zainstalowanego
źródła ciepła, rok budowy, materiał i stan techniczny przewodów, punkty
czerpalne (szczelność), odległość najdalszego punktu odbioru od źródła
ciepła, ew. czas oczekiwania na ciepła wodę.
V.
ZABIEGI MODERNIZACYJNE PODLEGAJĄCE DOFINANSOWANIU PRZEZ URZĄD
Modernizacja źródła ciepła
tak/nie*
a) preferowana technologia
Kotłownia
b) paliwo
Dodatkowe źródło ciepła
tak/nie*
układ solarny
Modernizacja instalacji c.o.
Modernizacja instalacji c.w.u.
(WYŁACZNIE w zakresie kotłowni)
* - niepotrzebne skreślić
VI.
Gaz / energia elektryczna / węgiel / biomasa
tak/nie*
np. instalacja z miedzi, grzejniki płytowe stalowe
tak/nie*
opis zasobnika ciepłej wody, pojemność
ZABIEGI MODERNIZACYJNE WYKONANE LUB PLANOWANE DO WYKONANIA
WE WŁASNYM ZAKRESIE
Modernizacja systemu wentylacji
preferowana technologia
Docieplenie ścian zewnętrznych
Docieplenie stropów/stropodachów
Docieplenie stropu nad piwnicą
wykonałem / planuje do wykonania*
np. instalacja wentylacji mechanicznej z odzyskiem ciepła
np. styropian metoda lekka mokra
np. wełna mineralna na stropie z pokryciem z desek
np. styropian klejony do stropu pokryty płytą KG
2
Załącznik nr 2
Wymiana okien
np. okna drewniane podwójnie szklone
Wymiana drzwi
np. brama garaŜowa ocieplona pianką PU
Docieplenie innych przegród
Przewidywana rozbudowa obiektu
2
Powierzchnia rozbudowy [m ]
Uwagi:
* - wypełnić właściwe pola, niepotrzebne skreślić
VII.
USTALENIA KOŃCOWE, KOSZTY
1. Uzgodniony i zalecany zakres prac modernizacyjnych
Koszt modernizacji
(oszacowany)
Zakres prac
Opis
Modernizacja kotłowni dla
celów ogrzewania
i przygotowania c.w.u.
opis planowanego do montaŜu źródła ciepła
( paliwo, typ kotła, moc kotła, pojemność
zbiornika c.w.u. )
Modernizacja instalacji c.o.
grzejniki:, ilość szt., typ
(np. 1 grzejnik stalowy jednopłytowy
zawory termostatyczne: ilość szt.
Zabudowa instalacji
solarnej
opis układu solarnego
powierzchnia kolektora, typ,
2
(np. 4,1m , typ płaski, próŜniowy)
* - wypełnić właściwe pola, pozostałe skreślić
VIII.
ZALECENIA
Wyszczególnienie:
Opis przygotowania obiektu (pozwolenia, prace i dokumentacje przygotowawcze jakie powinien wykonać inwestor przed
modernizacją np. pozwolenia, projekt instalacji gazowej, zgłoszenie lub pozwolenie robót budowlanych, wstępna opinia
kominiarska)
Koszty paliwa [zł]
Akceptacja
„Uczestnika Programu”
Stan istniejący
Imię i Nazwisko
„Uczestnika Programu”
(czytelny podpis)
Stan projektowany
Imię i Nazwisko
wykonującego przegląd
energetyczny budynku
(czytelny podpis)
Data
Oświadczam, Ŝe akceptuję
wyŜej wymieniony zakres
ustalonych prac
3

wyniki przeglądu energetycznego - program likwidacji niskiej emisji

Transkrypt

Podobne dokumenty

Analityk biznesowy IT

część 2

Zapisz CV - najPraca.pl

Inżynier Automatyk