Załącznik nr 1 - formularz zgłoszeniowy

Załą z ik r do Regula i u
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
UWAGA! Przed rozpo zę ie wypeł ia ia for ularza zgłosze iowego do projektu ależy zapoz ać
się z Regula i e rekruta ji i u zest i twa w projek ie „ MŁODZI – WYKWALIFIKOWANI ZAKTYWIZOWANI”. For ularz zgłosze iowy do projektu ależy wypeł ić w sposó zytel y.
Przyj owa e ędą jedy ie ko plet e, popraw ie wypeł io e for ularze.
Tytuł i u er
projektu
„MŁODZI – WYKWALIFIKOWANI - ZAKTYWIZOWANI”
WND-POWR.01.02.02-10-0122/15
łode a ry ku pra y
Priorytet
I Osoby
Działa ie
. Wspar ie osó
pracy
Poddziała ie
łody h pozostają y h
ez pra y
a regio al y
. . Wspar ie udziela e z I i jatywy a rze z zatrud ie ia ludzi
ry ku
łody h
DANE OSOBOWE KANDYDATA
Wszystkie pola
uszą yć wypeł io e
Nazwisko
I ię/I io a
PESEL
Orzeczenie
o
iepeł ospraw oś i
Płeć
Wiek
Miejsce zamieszkania/Dane kontaktowe
Należy podać adres za ieszka ia, który u ożliwi rów ież dotar ie do u zest ika projektu w
przypadku kiedy zostanie on wylosowa y do udziału w ada iu ewalua yj y
Ulica
Numer
domu/numer lokalu
Miejs owość
Gmina
Kod pocztowy
Poczta
Powiat
Województwo
Telefon
stacjonarny/Telefon
komórkowy
Adres
poczty
elektronicznej (email)
Niższe iż podstawowe rak for al ego wykształ e ia
Podstawowe doty zy osó , które ukoń zyły szkołę podstawową
Gimnazjalne doty zy osó , które ukoń zyły gi azju
Ponadgimnazjalne
doty zy osó
które ukoń zyły Li eu
ogól okształ ą e, Li eu
profilowa e, Te h iku , Uzupeł iają e
Li eu ogól okształ ą e, Te h iku uzupeł iają e lu )asad i zą
szkołę zawodową
 Policealne doty zy osó które ukoń zyły szkołę poli eal ą
 Wyższe doty zy osó które posiadają wykształ e ie wyższe, uzyskały
tytuł li e jata lu i ży iera lub magistra lub doktora)
Wykształ e ie




STATUS KANDYDATA NA RYNKU PRACY W CHWILI PRZYSTĄPIENIA DO PROJEKTU
Oświad za , że jeste
oso ą pozostają ą ez pra y:
 TAK
 NIE
Jeśli TAK proszę wskazać właś iwe pole:




Oso a ezro ot a zarejestrowa a w ewide ji urzędów pra y
Oso a długotrwale ezro ot a zarejestrowa a w ewide ji urzędów pra y
Osoba bierna zawodowo
Oso a ier a zawodowo u zą a się
STATUS SPOŁECZNY I EKONOMICZNY KANDYDATA W CHWILI PRZYSTĄPIENIA DO PROJEKTU
Oświad za , że jeste :
 Oso ą ależą ą do
iejszoś i arodowej lu et i z ej, igra te , oso ą o ego
po hodze ia da e wrażliwe
 Oso ą ezdo ą lu dotk iętą wyklu ze ie z dostępu do ieszkań
 Oso ą z iepeł ospraw oś ia i wy aga e orze ze ie da e wrażliwe
 Oso ą w i ej iekorzyst ej sytua ji społe z ej i e iż wy ie io e powyżej da e
wrażliwe
OŚWIADCZENIA
Ja, iżej podpisa y/a oświad za , że:
1. )apoz ałe /a
się z zasada i rekruta ji oraz udziału w projek ie „MŁODZI –
WYKWALIFIKOWANI - ZAKTYWIZOWANI” zawartymi w Regulaminie rekrutacji i
u zest i twa, ak eptuję wszystkie posta owie ia ww. Regula i u oraz speł ia kryteria
u zest i twa w projek ie określo e w ww. Regula i ie.
2. )ostałe /a poi for owa y/a, że projekt jest realizowa y w ra a h Osi priorytetowej I
Oso y łode a ry ku pra y Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój (POWER)
2014, Działa ie . Wspar ie osó
łody h pozostają y h ez pra y a regio al y
ry ku pra y i współfi a sowa y ze środków Europejskiego Fu duszu Społe z ego w ra a h
Poddziała ia . . Wspar ie udziela e z I i jatywy a rze z zatrud ie ia ludzi łody h.
3. Wyraża wolę do rowol ego u zest i twa w projek ie „MŁODZI – WYKWALIFIKOWANI ZAKTYWIZOWANI” oraz zgodę a udział w postępowa iu rekruta yj y .
4. Ak eptuję fakt, że złoże ie przeze
ie for ularza zgłoszeniowego nie jest równoznaczne z
zakwalifikowa ie do Projektu. W przypadku ie zakwalifikowa ia się do udziału w
Projek ie ie ędę w osił/a żad y h rosz zeń a i zastrzeżeń do Projektodawcy –
Eurodoradztwo spółka z ogra i zo ą odpowiedzial oś ią z siedzi ą w Poznaniu, ul. Abpa.
Baraniaka 88E bud. F.
5. Deklaruję u zest i two we wszystki h for a h wspar ia w projek ie, rów o ześ ie
zo owiązuję się, iż w przypadku rezyg a ji z u zest i twa w Projek ie iezwło z ie
poi for uję o ty fak ie Projektodaw ę.
6. Deklaruję u zest i two w ada ia h a kietowy h oraz ewalua yj y h a potrze y Projektu.
7. Oświad za , że ie jeste zatrud io y/a a podstawie u owy o pra ę, powoła ia, wy oru,
ia owa ia, spółdziel zej u owy o pra ę oraz a podstawie u ów prawa ywil ego, a
także ie prowadzę działal oś i gospodar zej a i rol i zej.
8. )ostałe poi for owa y/a o ożliwoś i od owy poda ia da y h wrażliwy h doty zą y h
ojego statusu społe z ego.
9. )o owiązuję się do
aty h iastowego i for owa ia Projektodawcy o zmianie
jakichkolwiek dany h oso owy h i ko taktowy h wpisa y h w For ularzu )głosze iowy
oraz o z ia ie swojej sytua ji zawodowej p. podję ie zatrud ie ia .
Uprzedzo y/a o odpowiedzial oś i kar ej za złoże ie ieprawdziwego oświad ze ia lu
zataje ie prawdy i iejszy oświad za , że da e zawarte w For ularzu zgłosze iowy są
zgod e z prawdą.
…..………………………………………
MIEJSCOWOŚĆ I DATA
……………………………………………
CZYTELNY PODPIS UCZESTNIKA PROJEKTU