Wzór - TVK Zbiorcza
Transkrypt
Wzór - TVK Zbiorcza
Łódź, dnia 20-- 9999 ................................................................ Numer członkowski Jan Kwiatkowski ............................................................................ Imię i nazwisko ul. Zbiorcza 60 m. 60 ......................................................................................... Adres 92-327, Łódź ......................................................................................... Adres Zarząd Stowarzyszenia Użytkowników Sieci Telewizji Kablowej TV-SAT "Zbiorcza" w miejscu Ja niżej podpisany/a niniejszym oświadczam, że dobrowolnie rezygnuję z przynależności do Stowarzyszenia Użytkowników Sieci Telewizji Kablowej TV-SAT „Zbiorcza”. W związku z powyższym proszę o skreślenie mnie z dniem ………….. z listy członków organizacji. Zaległości finansowe nie występują / występują*, w kwocie ……………….. zł, zapłacę do dnia ……………….. * niepotrzebne skreślić Potwierdzenie przyjęcia: Podpis ............................................................................ Łódź, dnia 20--0 9999 ................................................................ Numer członkowski Jan Kwiatkowski ............................................................................ Imię i nazwisko ul. Zbiorcza 60 m. 60 ......................................................................................... Adres 92-327, Łódź ......................................................................................... Adres Zarząd Stowarzyszenia Użytkowników Sieci Telewizji Kablowej TV-SAT "Zbiorcza" w miejscu Ja niżej podpisany/a niniejszym oświadczam, że dobrowolnie rezygnuję z przynależności do Stowarzyszenia Użytkowników Sieci Telewizji Kablowej TV-SAT „Zbiorcza”. W związku z powyższym proszę o skreślenie mnie z dniem …….. z listy członków organizacji. Zaległości finansowe nie występują / występują*, w kwocie ……………….. zł, zapłacę do dnia ……………….. * niepotrzebne skreślić Podpis ............................................................................ Uwagi: 1. Pola zaznaczone na szaro wypelnia pracownik TVK "Zbiorcza"