Niezawodne rozwiązania internetowe na miarę potrzeb

Niezawodne
rozwiązania
internetowe
na
miarę
potrzeb
Długosza 2 „B” lok. 4, 60-559 Poznań, tel./fax: +48 61 8432652
email:
[email protected],
www:
http://hospes.pl,
NIP:
781-138-73-38,
REGON: 639801981, Bank: Multibank, nr: 74114020170000410204417135
„Program Partnerski”
DANE REJESTRUJĄCEGO:
Nazwa zarejestrowanego konta:…………………..……………………………………………………………………
Imię i nazwisko:……………………………………………………………………………………………………………
*Nazwa firmy:……………………………………………………………………………………………………………….
Adres:………………………………………………………………………………………………………………………..
Telefon:……………………………………………………………………………………………………………………..
Adres email:………………………………………………………………………………………………………….……..
*Nip:…………………………………………………………………………………………………………………………..
*Regon:………………………………………………………………………………………………………………..……..
Data rejestracji konta:…………………………………………………………………………………………...………
Założone konto o wspomnianej nazwie zostało zarejestrowane z polecenia:
DANE POLECAJĄCEGO:
Nazwa konta polecającego:………………………………………………………………………………………………
Imię i nazwisko polecającego:……………………………………………………………………………………………
*Nazwa firmy polecającego:…………………………………………………………………………………………….
Adres polecającego:………………………………………………………………………………………………………..
Telefon polecającego:……………………………………………………………………………………………………..
Adres email polecającego:…………………………………………………………………….………………………..
*Nip polecającego:…………………………………………………………………………………………………………..
*Regon polecającego:……………………………………………………………………………………………………..
* Pole dotyczy tylko firm
_________________________________
Imię i nazwisko oraz *pieczątka firmowa
(Po opłaceniu abonamentu za zarejestrowane konto, formularz należy przesłać na adres [email protected] lub faksem
na nr +48.61 8432652)