ZŁÓŻ ŻYCZENIA POLSCE Z OKAZJI JEJ 10

Oświadczenie
Załącznik do Regulaminu
konkursu na kartkę noworoczną
„ZŁÓŻ ŻYCZENIA POLSCE Z OKAZJI JEJ 10-LECIA W UE”
(Powyższe oświadczenie składane jest razem z pracą na Konkurs)
imię i nazwisko uczestnika, wiek
adres zamieszkania
telefon kontaktowy, e-mail
1. Oświadczam, iż jestem autorem pracy zgłoszonej na konkurs;
2. ”Wyrażam zgodę na zachowanie i przetwarzanie moich danych osobowych przez
biuro poselskie dr Jacka Saryusz – Wolskiego według zasad określonych w ustawie
z dnia 19.08.1997 o Ochronie Danych Osobowych (Dz.U. Nr 133/97 poz. 883);
3. „Oświadczam, że zapoznałem(-am) się z treścią regulaminu, którego warunki
akceptuję;
4. * „Oświadczam, że zapoznałem(-am) się z treścią regulaminu, akceptuję jego
warunki i wyrażam zgodę na udział mojej córki / syna w konkursie.
_________________________________________________
data , podpis Rodzica/Opiekuna oraz uczestnika Konkursu
DANE PERSONALNE
IMIĘ I NAZWISKO AUTORA ……………………………………………………………......
- TYTUŁ, DATA I MIEJSCE WYKONANIA PRACY…………………………………..…
- ADRES E-MAIL ……………………………………………………………………………...
- NAZWA SZKOŁY ……………………………………………………………………………
ZAŁĄCZNIK DO REGULAMINU
KONKURSU NA KARTKĘ NOWOROCZNĄ
„ZŁÓŻ ŻYCZENIA POLSCE Z OKAZJI JEJ 10-LECIA W UE”