Wykaz dostaw o przedmiocie i złozoności porównywalnej z

Załącznik nr 6
..................................................
pieczątka firmowa Wykonawcy
Wykaz dostaw o przedmiocie i złożoności
porównywalnej z przedmiotem zamówienia
Wykaz wykonanych dostaw w okresie ostatnich trzech lat przed wszczęciem niniejszego
postępowania, a jeżeli okres jest prowadzenia działalności jest krótszy – w tym okresie,
odpowiadających swoim rodzajem i wartościom dostawom stanowiącym przedmiot zam
mówienia.
L.p.
Nazwa i adres podmiotu,
instytucji
w której realizowano
zamówienie
Przedmiot dostawy
Data wykonania
Wartość
dostawy
Uwaga: W przypadku większej ilości dostaw, prosimy niniejszą tabelę powielić i stosownie wypełnić.
Do oferty należy dołączyć dokumenty potwierdzające należyte wykonanie wyszczególnionych wyżej
dostaw. Niniejsze dokumenty winny być złożone w formie oryginału lub kserokopii poświadczonej ,
,za zgodność z oryginałem” przez osobę uprawnioną.
data ...............................
..................................................
pieczątka i podpis Wykonawcy