Nazwa (lista rozwijana) - Serwis Regionalnego Programu

Transkrypt

Załącznik nr 1
do Regulaminu przygotowania i oceny projektów realizowanych w trybie pozakonkursowym
NAZWA INSTYTUCJI WDRAŻAJĄCEJ (lista rozwijana)
Wniosek o dofinansowanie w ramach
REGIONALNEGO PROGRAMU OPERACYJNEGO WOJEWÓDZTWA MAŁOPOLSKIEGO
NA LATA 2014-2020
TYTUŁ PROJEKTU
Nazwa
Nazwa Wnioskodawcy
Nazwa
Oś priorytetowa nr …
Nazwa (lista rozwijana)
Działanie nr ….
Nazwa (lista rozwijana)
Poddziałanie nr …
Nazwa
Numer naboru
………………………………..
Rodzaj naboru
lista rozwijana (IPI, konkursowy, grantowy, ZIT etc.)
Data rejestracji wniosku
dd-mm-rrrr,
GG:MM
Numer wniosku
……………………………………………
Część A Wnioskodawca
A.1 Dane Wnioskodawcy
1. Nazwa Wnioskodawcy
2. Forma prawna
(wybór z listy)
3. Typ własności
(wybór z listy)
4. Typ Wnioskodawcy
(wybór z listy)
5. NIP
6. REGON
7. Nazwa i numer dokumentu rejestrowego
A.2 Adres siedziby / miejsce zamieszkania
1. województwo
2. powiat
3. gmina
4. miejscowość
5. kod pocztowy
6. ulica
7. nr budynku
8. nr lokalu
9. Numer telefonu
10. Numer faksu
11. Adres poczty elektronicznej
(wybór z listy)
(wybór z listy)
(wybór z listy)
A.3 Dane kontaktowe/Dane teleadresowe do korespondencji (jeżeli inne niż dane podane w pkt. A.2)
□ NIE DOTYCZY
Adres do korespondencji
1. województwo
2. powiat
3. gmina
4. miejscowość
5. kod pocztowy
6. ulica
7. nr budynku
8. nr lokalu
9. Numer telefonu
10. Numer faksu
A.4 Osoba do kontaktów w sprawie projektu
1. Imię i nazwisko
2. Numer telefonu
4. Zakres czynności
DODAJ NASTĘPNĄ OSOBĘ
A.5 Osoby prawnie upoważnione do składania wniosku o dofinansowanie
1.
imię i nazwisko
stanowisko
2.
imię i nazwisko
stanowisko
A.6 Jednostka realizująca projekt (jeżeli inna niż Wnioskodawca)
□ NIE DOTYCZY
1. Nazwa jednostki realizującej projekt
2. Forma prawna
3. Adres
- województwo
- powiat
- gmina
- miejscowość
- kod pocztowy
- ulica
- nr budynku
- nr lokalu
4. Numer telefonu
5. Numer faksu
7. NIP
8. REGON
9. Podstawa prawna umożliwiająca realizację projektu
DODAJ JEDNOSTKĘ
A.7 Partnerstwo w projekcie
1. Czy w realizację projektu będą zaangażowane inne podmioty?
2. Rodzaj partnerstwa
(TAK/NIE)
(projekt hybrydowy, konsorcjum naukowe, inna forma partnerstwa - wybór z
listy)
3. Liczba podmiotów
A.8 Partner zaangażowany w realizację projektu
Podmiot 1
1. Podstawowe dane podmiotu
Partner zagraniczny
1.1 Nazwa Podmiotu
1.2 Forma prawna
1.3 Adres
- województwo
- powiat
- gmina
- kod pocztowy
- miejscowość
- ulica
- nr budynku
- nr lokalu
1.4 Numer telefonu
1.5 Numer faksu
1.6 Adres poczty elektronicznej
1.7 NIP
1.8 REGON
Tak/nie
1.9 Nazwa i numer dokumentu rejestrowego
1.10 Imię i nazwisko osoby do kontaktu
2. Udział Podmiotu w realizacji projektu
2.1 Opis działania partnera w ramach projektu
2.2 Podstawa i forma współpracy
Pole tekstowe 4000 znaków
2.3 Data wyboru partnera (dot. partnerów spoza sektora finansów
publicznych)? (jeśli dotyczy)
2.4 Data podpisania umowy partnerskiej? (jeśli dotyczy)
2.5 Jaki będzie wkład Partnera w realizację projektu?
2.6 Czy Partner będzie ponosił koszty kwalifikowane?
2.7 Informacje dodatkowe
DODAJ NASTĘPNEGO PARTNERA
TAK/NIE
CZĘŚĆ B RODZAJ PROJEKTU
B.1 Tytuł projektu
B.2 Rodzaj projektu - przewidziany w SzOOP RPO WM (wybór z listy)
Pole tekstowe jedynie dla opcji „INNE”
B.3 Zakres interwencji (wybór z listy)
B.4 Forma finansowania
(pole wypełniane automatycznie w zależności od typu projektu)
B.5 Działalność gospodarcza związana z projektem
B.5.1 Dział gospodarki
(wybór z listy)
B.5.2 PKD
(jeśli dotyczy)
B.6 Typ obszaru realizacji projektu
• duże obszary miejskie (o ludności > 50 000 i dużej gęstości zaludnienia)
• małe obszary miejskie (o ludności > 5 000 i średniej gęstości zaludnienia)
• obszary wiejskie (o małej gęstości zaludnienia)
• obszary współpracy makroregionalnej
• współpraca pomiędzy różnymi obszarami objętymi programami krajowymi lub regionalnymi w kontekście krajowym
• nie dotyczy
B.7 Miejsce realizacji projektu
1. województwo
2. powiat
3. gmina
4. miejscowość
5. kod pocztowy
6. ulica
7. nr budynku
8. nr lokalu
DODAJ MIEJSCE REALIZACJI
B.8 Projekt realizowany poza Małopolską i/lub granicami kraju
NIE DOTYCZY
Miejsce realizacji projektu poza Małopolską i/lub granicami kraju
- kraj
- region
- miejscowość
DODAJ MIEJSCE REALIZACJI
C.1 Tło i uzasadnienie konieczności realizacji projektu
C.1.1 Informacje nt. sytuacji ekonomicznej, społecznej i gospodarczej Wnioskodawcy z uwzględnieniem analizy potrzeb.
pole tekstowe 10 000 znaków
C.1.2 Analiza odbiorców
pole tekstowe 10 000 znaków
C.1.3 Doświadczenie niezbędne do realizacji projektu
pole tekstowe 4000 znaków
C.1.4 Zasoby umożliwiające realizację projektu
C.1.5 Opis istniejącego majątku trwałego
C.1.6 Realizacja projektu w obszarze inteligentnej specjalizacji
(TAK/NIE)
1. Obszar inteligentnej specjalizacji
2. Uzasadnienie
(wybór z listy)
C.2 Opis projektu
C.2.1 Okres realizacji projektu – maksymalnie 36 miesiący
Data (dzień, miesiąc, rok)
Planowany termin rozpoczęcia realizacji projektu
Planowany termin rozpoczęcia fazy inwestycyjnej
Planowany termin rzeczowego i finansowego
zakończenia realizacji projektu
C.2.2Charakterystyka projektu (z uwzględnieniem parametrów, danych, potwierdzenie przyjętych założeń technologicznych)
C.2.3 Zadania i działania realizowane w projekcie
Zadania
Działanie
Opis działania (z uwzględnieniem danych, parametrów,
liczby opracowań etc.)
C.3 Cele i wskaźniki projektu
C.3.1 Społeczno – gospodarcze cele projektu:
C.3.2 W jaki sposób projekt spełni potrzeby opisane w pkt. C.1.1
C.3.3 W jaki sposób projekt przyczyni się do osiągnięcia celów programu operacyjnego
C.3.4 Wskaźniki realizacji projektu
Wskaźniki produktu
Nazwa wskaźnika
Sposób pomiaru
Rok 0
Jednostka miary (wartości
bazowe)
Rok…
(wartości
pośrednie)
Rok...
(wartości
docelowe)
Suma wartości
Rok…
(wartości
pośrednie)
Rok...
(wartości
docelowe)
Suma wartości
1.
2.
3.
…
Wskaźniki rezultatu
Nazwa wskaźnika
Sposób pomiaru
Rok 0
Jednostka miary (wartości
bazowe)
1.
2.
3.
…
...
0
0
0
0
Metodyka oszacowania wartości wskaźnika rezultatu
C.3.5 Zatrudnienie w wyniku realizacji projektu
Rodzaj stanowiska
Podstawa zatrudnienia
Wymiar
Zakres finansowania
Zakres czynności
C.4 Promocja źródła finansowania projektu
D. Stopień przygotowania projektu do realizacji oraz wpływ projektu na środowisko
D.1 Stan przygotowania projektu do realizacji
1. cały projekt/zadania
2. tryb przygotowania projektu/zadania do realizacji
3. Uzasadnienie wybranego trybu
4. Najważniejsze elementy oceny stanu przygotowania projektu
Wybór opcji
4.1 Decyzje/pozwolenia/zgłoszenia robót etc.
4.2 Dokumentacja projektowa
4.3 Dysponowanie nieruchomością na cele realizacji projektu
uzasadnienie wybranej opcji
DECYZJE
1. Wymagający pozwolenia na budowę, zgłoszenia robót etc.
DECYZJE
Wnioskodawca posiada ostateczne pozwolenie na
budowę/ZRID/zgłoszenia robót budowlanych/inne niezbędne decyzje
umożliwiające realizację projektu
Wnioskodawca nie posiada decyzji pozwolenie na
budowę/ZRID/zgłoszenia robót budowlanych/innych niezbędnych
decyzji umożliwiających realizację projektu
2. Zaprojektuj i wybuduj
3. Nie wymagający pozwolenia na budowę oraz nie realizowany w
systemie zaprojektuj i wybuduj
Projekt/zadanie nie wymaga dokumentów dotyczących
zagospodarowania przestrzennego
Wnioskodawca dysponuje wszelkimi niezbędnymi
decyzjami/uzgodnieniami/dokumentami umożliwiającymi realizację
projektu/zadania
Wnioskodawca nie dysponuje wszystkimi niezbędnymi
decyzjami/uzgodnieniami/dokumentami umożliwiającymi realizację
projektu/zadania
Wnioskodawca nie wymaga do realizacji projektu niezbędnymi
decyzjami/uzgodnieniami/dokumentami umożliwiających realizację
projektu/zadania
Wnioskodawca posiada opracowany Program
funkcjonalno-użytkowy
Wnioskodawca posiada opracowaną dokumentację na potrzeby
projektu/zadania
Wnioskodawca dysponuje dokumentami dotyczącymi
zagospodarowania przestrzennego
NIERUCHOMOŚĆ
DOKUMENTACJA
DOKUMENTACJA
Wnioskodawca posiada kompletny projekt budowlany umożliwiający
realizację całego projektu/zadania
Wnioskodawca posiada dokumentację
w trakcie opracowania – WYBÓR TEJ OPCJI SPOWODUJE
NEGATYWNĄ OCENĘ WNIOSKU
Wnioskodawca posiada Program funkcjonalno-użytkowy Wnioskodawca nie posiada opracowanej dokumentacji na potrzeby
w opracowaniu – WYBÓR TEJ OPCJI SPOWODUJE
projektu/zadania – WYBÓR TEJ OPCJI SPOWODUJE NEGATYWNĄ
NEGATYWNĄ OCENĘ WNIOSKU
OCENĘ WNIOSKU
Projekt w fazie analiz, studiów, koncepcji - WYBÓR TEJ OPCJI
SPOWODUJE NEGATYWNĄ OCENĘ WNIOSKU
NIERUCHOMOŚĆ
Wnioskodawca na cele realizacji projektu/zadania posiada prawa do
dysponowania nieruchomością na cele jego realizacji
Wnioskodawca na cele realizacji projektu/zadania nie posiada prawa
do dysponowania nieruchomością na cele jego realizacji
Wnioskodawca na cele realizacji projektu/zadania
Wnioskodawca na cele realizacji projektu/zadania posiada prawa do
posiada prawa do dysponowania nieruchomością na cele
jego realizacji
Wnioskodawca na cele realizacji projektu/zadania nie
Wnioskodawca na cele realizacji projektu/zadania nie posiada prawa do
posiada prawa do dysponowania nieruchomością na cele
jego realizacji
Projekt/zadanie nie wymaga dysponowania nieruchomością
D.2 Wpływ projektu na środowisko
1. Cały projekt/zadanie
1.1 Uzasadnienie wybranej opcji (dla zadania)
2. Rodzaj przedsięwzięcia
3. Uzyskano ostateczną decyzję o środowiskowych
uwarunkowaniach / decyzję stwierdzającą brak potrzeby
przeprowadzenia oceny oddziaływania na środowisko/decyzję
umarzającą postępowanie
3.1 Uzasadnienie wybranej opcji wskazujące numer i datę
uzyskanych decyzji
4. Uzasadnienie w przypadku projektów dla których uzyskano
kilka decyzji
A. przedsięwzięcie mogące zawsze znacząco oddziaływać na środowisko
B. przedsięwzięcie mogące potencjalnie znacząco oddziaływać na środowisko
C. przedsięwzięcie nie będące przedsięwzięciem wymienionym w pkt. A
i pkt. B.
Tak
Nie
Nie dotyczy
NIE DOTYCZY
5. Wpływ projektu na klimat
E Pomoc publiczna uzyskana i planowana do uzyskania dla potrzeb realizacji projektu.
E.1 Pomoc publiczna we wnioskowanym projekcie
1. Czy w projekcie wystąpi pomoc publiczna lub pomoc de minimis?
2. Uzasadnienie wybranej opcji
3. Rodzaj pomocy publicznej?
3.1 regionalna pomoc inwestycyjna (z wyłączeniem celu tematycznego 3)
3.2 pomoc de minimis
3.3 regionalna pomoc inwestycyjna w zakresie celu tematycznego 3 - wzmacnianie konkurencyjności mikro, małych i
średnich przedsiębiorców
3.4 pomoc inwestycyjna w zakresie efektywności energetycznej
3.5 pomoc inwestycyjna na infrastrukturę lokalną
3.6 pomoc inwestycyjna w zakresie odnawialnych źródeł energii oraz wysokosprawnej kogeneracji
3.7 pomoc inwestycyjna w zakresie infrastruktury sfery badawczo-rozwojowej i innowacyjnej
3.8 pomoc na kulturę i zachowanie dziedzictwa kulturowego
3.9 pomoc inwestycyjna w zakresie infrastruktury energetycznej
3.10 pomoc inwestycyjna na efektywny energetycznie system ciepłowniczy i chłodniczy
3.11 pomoc na infrastrukturę sportową lub wielofunkcyjną infrastrukturę rekreacyjną
3.12 pomoc publiczna zgodna ze wspólnym rynkiem
3.13 inna pomoc
4. Podstawa prawna udzielenia pomocy publicznej
5. Czy Wnioskodawca uzyskał lub planuje uzyskać pomoc na ten sam projekt od innych organów przyznających
pomoc?
5.1 Wyjaśnienie
5.2 Kwota uzyskanej lub planowanej do uzyskania pomocy na ten sam projekt od innych organów przyznających
pomoc publiczną
TAK W CAŁYM PROJEKCIE/ TAK W CZĘSCI PROJEKTU/ POMOC PUBLICZNA NIE
WYSTĄPI
TAK/NIE
TAK/NIE
TAK/NIE
TAK/NIE
TAK/NIE
TAK/NIE
TAK/NIE
TAK/NIE
TAK/NIE
TAK/NIE
TAK/NIE
TAK/NIE
TAK/NIE
TAK/NIE
E.2 Pomoc de minimis
1. Czy w okresie bieżącego roku podatkowego i dwóch poprzednich lat podatkowych Wnioskodawca uzyskał pomoc
de minimis?
2. Czy w okresie bieżącego roku podatkowego i dwóch poprzednich lat podatkowych wnioskodawca korzystał z
prawa do jednorazowej amortyzacji?
3. Czy wnioskodawca wystąpił do organu podatkowego o wydanie zaświadczenia o pomocy de minimis?
4. Wartość uzyskanej pomocy de minimis (w EUR)
TAK/NIE
TAK/NIE
E.3 Efekt zachęty
NIE DOTYCZY
1. 1. Czy przed zarejestrowaniem wniosku prace nad projektem zostały rozpoczęte?
1.1 Zakres przeprowadzonych prac
2. W jaki sposób uzyskana pomoc wpłynie na realizację projektu?
TAK/NIE
TAK/NIE
E.4 Regionalna pomoc inwestycyjna (z wyłączeniem celu tematycznego 3) oraz Regionalna pomoc inwestycyjna w zakresie celu tematycznego 3 - wzmacnianie konkurencyjności
1. Czy inwestycja prowadzi do odtworzenia zdolności produkcyjnych wnioskodawcy?
TAK/NIE
2. Uzasadnienie spełnienia przez projekt warunków inwestycji początkowej lub inwestycji początkowej na rzecz
nowej działalności gospodarczej
Typ inwestycji
Wybór
Uzasadnienie
2.1 Założenie nowego przedsiębiorstwa
TAK/NIE
2.2 Zwiększenie zdolności produkcyjnej istniejącego zakładu
TAK/NIE
2.3 Dywersyfikację produkcji przedsiębiorstwa poprzez wprowadzenie nowych produktów dotąd niewytwarzany
TAK/NIE
2.4 Zasadniczą zmianę dotyczącą całościowego procesu produkcyjnego w istniejącym przedsiębiorstwie
TAK/NIE
2.5 Nabycie aktywów należących do zakładu, który został zamknięty lub zostałby zamknięty, gdyby zakup nie
nastąpił, przy czym aktywa nabywane są przez inwestora niezwiązanego ze sprzedawcą i wyklucza się samo
nabycie akcji lub udziałów przedsiębiorstwa
TAK/NIE
3.Zapewnie 25% wkładu własnego w formie pozbawionej wsparcia ze środków publicznych
TAK/NIE
E.5 Pomoc inwestycyjna w zakresie efektywności energetycznej
1. Informacje specyficzne dla danego rodzaju pomocy
E.6 Pomoc inwestycyjna na infrastrukturę lokalną
E.7 Pomoc inwestycyjna w zakresie odnawialnych źródeł energii oraz wysokosprawnej kogeneracji
E.8 Pomoc inwestycyjna w zakresie infrastruktury sfery badawczo-rozwojowej i innowacyjnej
E.9 Pomoc na kulturę i zachowanie dziedzictwa kulturowego
E.10 Pomoc inwestycyjna w zakresie infrastruktury energetycznej
E.11 Pomoc inwestycyjna na efektywny energetycznie system ciepłowniczy i chłodniczy
E.12 Pomoc na infrastrukturę sportową lub wielofunkcyjną infrastrukturę rekreacyjną
E.13 Pomoc publiczna zgodna ze wspólnym rynkiem
E.14 Inna pomoc
F. Zasady dofinansowania projektu – RPO WM
Wartość wydatków
kwalifikowalnych
przed
uwzględnieniem
dochodu
F.1 Opcje finansowania
%
1. Zryczałtowana stawka procentowa dochodów/ Zmniejszona stopa dofinansowania
2. Luka w finansowaniu
3. Pomoc publiczna
4. Dofinansowanie na zasadach ogólnych
5. Inne
0
0
1111111
zasadnienie wybranej/wybranych opcji
Wartość
generowanego
dochodu (od
kosztów
kwalifikowalnych)
G. Kwalifikowalność podatku VAT
G.1 Prawna możliwość odzyskania VAT z projektu
Proszę wybrać jedną z trzech poniższych opcji
1. Istnieje prawna możliwość odzyskania
VAT w całości
tak
2. Istnieje prawna możliwość
częściowego odzyskania VAT
3. Nie istnieje prawna możliwość odzyskania VAT
Kwalifikowalność VAT
tak
nie
Uzasadnienie do wybranej opcji wraz z podaniem podstawy prawnej
H. Harmonogram rzeczowo-finansowy projektu
H.1 Planowane koszty w ramach projektu
Zadanie 1
Nazwa Działania
Kategoria kosztów
Rok
Kwalifikowane
Rodzaj dofinansowania
2015 kwalifikowane
2016 kwalifikowane
proporcja VAT
stawka VAT
kwota netto
23%
23%
23%
23%
23%
23%
23%
23%
100%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
210 000,00 zł
RAZEM ZADANIE 1
Zadanie 2
Nazwa Działania
Kategoria kosztów
Rok
Kwalifikowane/niekw
alifikowane
kwalifikowane
niekwalifikowane
proporcja VAT
stawka VAT
kwota netto
23%
23%
23%
23%
23%
23%
23%
23%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
Nazwa Działania
Kategoria kosztów
Rok
100 000,00 zł
10 000,00 zł
5 000,00 zł
115 000,00 zł
RAZEM ZADANIE 1
Zadanie 3
200 000,00 zł
10 000,00 zł
Kwalifikowane/niekw
alifikowane
kwalifikowane
proporcja VAT
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
stawka VAT
kwota netto
23%
23%
23%
23%
23%
23%
23%
23%
25 000,00 zł
25 000,00 zł
RAZEM ZADANIE 1
2513514,15
251351,415
251351,41
25135,141
wysokość kosztów podatku
VAT kwalifikowanego
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
VAT kwalifikowanego
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
VAT kwalifikowanego
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
wysokość kosztów
podatku VAT
niekwalifikowanego
46 000,00 zł
2 300,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
48 300,00 zł
wysokość kosztów
podatku VAT
niekwalifikowanego
23 000,00 zł
2 300,00 zł
1 150,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
26 450,00 zł
wysokość kosztów
podatku VAT
niekwalifikowanego
5 750,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
5 750,00 zł
Razem koszty
kwalifikowane
200 000,00 zł
10 000,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
210 000,00 zł
Razem koszty
kwalifikowane
100 000,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
100 000,00 zł
Razem koszty
kwalifikowane
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
Razem koszty
niekwalifikowane
46 000,00 zł
2 300,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
48 300,00 zł
Razem koszty
niekwalifikowane
23 000,00 zł
12 300,00 zł
6 150,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
41 450,00 zł
Razem koszty
niekwalifikowane
30 750,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
30 750,00 zł
RAZEM KOSZTY
poziom
dofinansowanie
246 000,00 zł
12 300,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
258 300,00 zł
RAZEM KOSZTY
85%
85%
85%
poziom
dofinansowanie
123 000,00 zł wpisz wartość
12 300,00 zł
6 150,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
141 450,00 zł
RAZEM KOSZTY
30 750,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
30 750,00 zł
0%
poziom
dofinansowanie
0%
wartość dofinansowania
170 000,00 zł
8 500,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
178 500,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
H.2 Koszty limitowane
Kategoria kosztów
limit dla kosztu
koszty limitowany w projekcie
% (cztery miejsca po
przecinku)
maksymalny limit
10%/15%
koszty limiotwane/koszty
kwalifikowane*100%
koszty kwalifikowane bez kosztów
limitowanych/(1-limit dla kosztu)-koszty
kwalifikowane bez kosztów limitowanych
1,5%/2,5%
kwalifikowane*100%
koszty kwalifikowane bez kosztów
limitowanych/(1-limit dla kosztu)-koszty
kwalifikowane bez kosztów limitowanych
dofinansowanie/(koszty
kwalifikowane-wkład
niepieniężny)*100%
wkład niepieniężny=rzeczywiste koszty
kwalifikowane - kwota dofinansowania
Zakup nieruchomości LIMITOWANE
Koszty pośrednie LIMITOWANE
Wkład niepieniężny LIMITOWANE
Cross-financing LIMITOWANE
10% dofinansowania
koszty cf/dofinansowanie*100%
cf=10%*poziom dofinansowania*koszty kw. bez
CF/(1-10%*poziom dofinansowania)
kwalifikowane*100%
Roboty budowlane LIMITOWANE
Inne/specyficzne wydatki w ramach
projektu LIMITOWANE
H.3 Koszty podsumowanie
Zadania
Rok
Suma kosztów kwalifikowanych
Objętych dofinansowaniem
ogólnym
0,00 zł
SUMA
0,00 zł
0,00 zł
SUMA
Zadanie 3
SUMA
SUMA POSZCZEGÓLNYCH KOSZTÓW
WARTOŚĆ CAŁKOWITA PROJEKTU
Objętych pomoc
inwestycyjną w zakresie
efektywności
energetycznej
Objętych pomocą
Objętych pomocą
Objętych pomocą Objętych pomocą
inwestycyjną w
inwestycyjna w
Objętych pomocą
na kulturę i
inwestycyjną w
zakresie odnawialnych zakresie infrastruktury
inwestycyjną na
zachowanie
zakresie
źródeł energii oraz
sfery badawczoinfrastrukturę lokalną
dziedzictwa
infrastruktury
wysokosprawnej
rozwojowej i
kulturowego
energetycznej
kogeneracji
innowacyjnej
Objętych pomocą
Objętych pomocą
inwestycyjną na
na infrastrukturę Objętych pomocą
efektywny
sportową lub
pomoc publiczna
energetycznie
wielofunkcyjną
zgodna ze
system
infrastrukturę
wspólnym rynkiem
ciepłowniczy i
rekreacyjną
chłodniczy
Inna pomoc
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
48 300,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
2014
2015
2016
2017
2018
2019
2020
2021
2022
Zadanie 2
Koszty niekwalifikowane
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
2014
2015
2016
2017
2018
2019
2020
2021
2022
Zadanie 1
Objętych pomocą de minimis
Koszty kwalifikowane
Objętych regionalną
pomoc inwestycyjną w
zakresie celu
Objętych regionalną
tematycznego 3 pomoc inwestycyjna (z
wzmacnianie
wyłączeniem celu
konkurencyjności
tematycznego 3)
mikro, małych i
średnich
przedsiębiorców
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
2014
2015
2016
2017
2018
2019
2020
2021
2022
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
Suma kosztów
niekwalifikowanych
0,00 zł
46 000,00 zł
2 300,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
48 300,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
48 300,00 zł
Kwota
niekwalifikowanyc
h netto
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
Koszt VAT od
kwalifikowanych
nie możliwy do
odzyskania
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
Koszt VAT od
Koszt VAT od Koszt VAT od
kwalifikowanych niekwalifikowany niekwalifikowan
możliwy do
ch nie możliwy ych możliwy do
odzyskania
do odzyskania
odzyskania
0,00 zł
46 000,00 zł
2 300,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
48 300,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
48 300,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
CZĘŚĆ I ŹRÓDŁA FINANSOWANIA PROJEKTU
Pkt. I.1 Tabela wskazująca źródła finansowania projektu
ŹRÓDŁA WKŁADU WŁASNEGO DO KOSZTÓW KWALIFIKOWANYCH
Dofinansowanie
%
budżet państwa
%
budżet jst
%
inne krajowej środki
publiczne
%
środki prywatne
ŹRÓDŁA WKŁADU WŁASNEGO DO KOSZTÓW NIEKWALIFIKOWANYCH
%
ogółem
%
Suma kosztów niekwalifikowanych
Bez pomocy publicznej
=JEŻELI('KOSZTY FE'!E79>0;'KOSZTY
=JEŻELI.BŁĄD(E8*G8;"")
FE'!E79;"")
='KOSZTY FE'!EY40
=JEŻELI.BŁĄD(JEŻELI(J8>0;J8/R8;"");0) =JEŻELI.BŁĄD(JEŻELI(J8>0;J8/R8;"");0) =JEŻELI.BŁĄD(JEŻELI(N8>0;N8/R8;"");0)=JEŻELI.BŁĄD(JEŻELI(P8>0;P8/T8;"");0)
=JEŻELI.BŁĄD(E8-F8;0)
=JEŻELI.BŁĄD(JEŻELI(E8>0;R8/E8;"");0)
regionalna pomoc inwestycyjna (z wyłączeniem celu tematycznego 3)
pomoc de minimis
=JEŻELI('KOSZTY FE'!F78>0;'KOSZTY
FE'!F78;"")
='KOSZTY FE'!EZ40
=JEŻELI('KOSZTY FE'!H79>0;'KOSZTY
FE'!H79;"")
='KOSZTY FE'!FA40
=JEŻELI.BŁĄD(JEŻELI(J9>0;J9/R9;"");0) =JEŻELI.BŁĄD(JEŻELI(J9>0;J9/R9;"");0) =JEŻELI.BŁĄD(JEŻELI(N9>0;N9/R9;"");0)=JEŻELI.BŁĄD(JEŻELI(P9>0;P9/T9;"");0)
=JEŻELI.BŁĄD(JEŻELI(J10>0;J10/R10;"");0)
=JEŻELI.BŁĄD(JEŻELI(J10>0;J10/R10;"");0)
=JEŻELI.BŁĄD(JEŻELI(N10>0;N10/R10;"");0)
=JEŻELI.BŁĄD(JEŻELI(P10>0;P10/T10;"");0)
regionalna pomoc inwestycyjna w zakresie celu tematycznego 3 - wzmacnianie konkurencyjności
mikro, małych i średnich przedsiębiorców
pomoc inwestycyjna w zakresie efektywności energetycznej
pomoc inwestycyjna na infrastrukturę lokalną
pomoc inwestycyjna w zakresie odnawialnych źródeł energii oraz wysokosprawnej kogeneracji
pomoc inwestycyjna w zakresie infrastruktury sfery badawczo-rozwojowej i innowacyjnej
pomoc na kulturę i zachowanie dziedzictwa kulturowego
pomoc inwestycyjna w zakresie infrastruktury energetycznej
pomoc inwestycyjna na efektywny energetycznie system ciepłowniczy i chłodniczy
pomoc na infrastrukturę sportową lub wielofunkcyjną infrastrukturę rekreacyjną
pomoc publiczna zgodna ze wspólnym rynkiem
inna pomoc
SUMA
=SUMA(R8:R21)
=SUMA(S8:S21)
=SUMA(U8:Y8)
=SUMA(E8:E21)
=SUMA(F8:F21)
=JEŻELI.BŁĄD(ŚREDNIA(G8:G21);0)
=SUMA(J8:J21)
=SUMA(K8:K21)
Zabezpieczenie wkładu
dwie opcje:
Posiadam zabezpieczenie wkładu własnego zarówno na pokrycie wydatków kwalifikowanych, jak również niekwalifikowanych w projekcie na moment składania wniosku o dofinansowanie
Będę posiadać zabezpieczenie wkładu własnego zarówno na pokrycie wydatków kwalifikowanych, jak również niekwalifikowanych w projekcie na moment podpisania umowy o dofinansowanie
Przedstawienie informacji nt. dokumentów w jakich jest lub będzie zabezpieczony wkład własny
=SUMA(L8:L21)
=SUMA(M8:M21)
=SUMA(N8:N21)
=SUMA(O8:O21)
=SUMA(P8:P21)
=SUMA(Q8:Q21)
Kwota niekwalifikowanych
netto
='KOSZTY FE'!L79
Koszt VAT od kwalifikowanych
nie możliwy do odzyskania
='KOSZTY FE'!M79
Koszt VAT od
Koszt VAT od niekwalifikowanych
kwalifikowanych możliwy do
nie możliwy do odzyskania
odzyskania
='KOSZTY FE'!N79
='KOSZTY FE'!O79
Koszt VAT od niekwalifikowanych
możliwy do odzyskania
='KOSZTY FE'!P79
Wkład własny ogółem
budżet państwa
budżet jst
inne krajowej środki publiczne
środki prywatne
OGÓŁEM
=Z8+AA8+AB8+AC8
=R22+AD8
Wkład własny wymagany do
zabezpieczenia
=AE8-W8-Y8
J. Komplementarność projektu
J.1 Komplementarność projektu w stosunku do działań realizowanych oraz zrealizowanych przez Wnioskodawcę
Nie dotyczy
lp.
Nazwa projektu
Nazwa Wnioskodawcy
okres realizacji
1
2
3
Nazwa programu, z
którego dofinansowano
projekt komplementarny Opis projektu potwierdzający komplementarność projektu
J.2 Komplementarność projektu w stosunku do projektów planowanych do realizacji w przyszłości
Nie dotyczy
lp.
Nazwa projektu
Nazwa Wnioskodawcy
okres realizacji
1
2
3
Nazwa programu, z
którego planowane jest
dofinansowanie projektu
komplementarny
Opis projektu potwierdzający komplementarność projektu
J.3 Komplementarność projektu w stosunku do projektów realizowanych w otoczeniu Wnioskodawcy
Nie dotyczy
Nazwa projektu i
inwestora
lp.
1
2
3
Nazwa Wnioskodawcy
okres realizacji
Nazwa programu, z
którego dofinansowano
projekt komplementarny Opis projektu potwierdzający komplementarność projektu
K. ZGODNOŚĆ PROJEKTU Z POLITYKAMI HORYZONTALNYMI
K.1 Równość mężczyzn i kobiet oraz niedyskryminacja
Do wyboru dwie opcje:
Wpływ pozytywny
Wpływ neutralny
Uzasadnienie
K.2 Zgodność z polityką zrównoważonego rozwoju - ochrona i poprawa jakości stanu środowiska
Wpływ pozytywny
Wpływ neutralny
Uzasadnienie
K.3 Zgodność z innymi politykami horyzontalnymi
Wpływ pozytywny
Wpływ neutralny
Uzasadnienie
L. Trwałość projektu
L.1 Wymagany okres trwałości
3 lata - dla MŚP/5 lat
L.2 Etap trwałości - opis podmiotu zarządzającego
L.3 Sposób wykorzystania powstałych produktów projektu
□ NIE DOTYCZY
L.4 Sposób przekazania do zarządzania powstałych produktów projektu innemu podmiotowi wraz z
podaniem podstawy prawnej.
□ NIE DOTYCZY
L.5 Trwałość finansowa
L.6 Analiza konkurencji
M. Analiza finansowa
M.1 Projekty nieinwestycyjne
M.2 Projekty inwestycyjne
M.1 Projekty nieinwestycyjne
M.1.1 Przychody projektu
M.1.2 Inne założenia
M.2 Projekty inwestycyjne
M.2.1 Scenariusz " bez projektu"
M.2.2 Scenariusz " z projektem"
M.2.3 Przychody operacyjne projektu
M.2.4 Koszty operacyjne projektu
M.2.5 Prawna możliwość odzyskania VAT - faza eksploatacji
lp
Podmiot odpowiedzialny za eksploatację
(ponoszący koszty utrzymania) majątku
powstałego w wyniku realizacji projektu
Charakter działalności
(wykorzystanie majątku trwałego
do działalności: opodatkowanej,
zwolnionej lub nie podlegającej
opodatkowaniu VAT)
1
2
Prawna możliwość odzyskania VAT Uzasadnienie wybranej opcji z podaniem podstawy
od kosztów eksploatacyjnych
prawnej
Istnieje prawna
możliwość odzyskania
VAT w całości
Nie istnieje prawna
Istnieje prawna
VAT w części
Istnieje prawna
VAT w całości
Nie istnieje prawna
VAT
Istnieje prawna
VAT w części
3 dodaj
NIE DOTYCZY
M.2.6 Kapitał obrotowy netto
M.2.7 Nakłady odtworzeniowe
M.2.8 Inne założenia
NIE DOTYCZY
M.2.9 Interpretacja wskaźników efektywności finansowej
N. Analiza ekonomiczna
NIE DOTYCZY
N.1 Analiza wielokryterialna
NIE DOTYCZY
Koszty społeczne
Korzyści społeczne
Efekty zewnętrzne
1
n
1
n
Szacunek ilościowy
Uzasadnienie
N.2 Analiza efektywności kosztowej
NIE DOTYCZY
N.2.1 Opis założeń
N.2.2 Interpretacja uzyskanych wyników
N.3 Analiza Kosztów i Korzyści
NIE DOTYCZY
N.3.1
Koszty społeczne
Korzyści społeczne
N.3.2 Interpretacja uzyskanych wyników
Efekty zewnętrzne
1
n
1
n
Uzasadnienie
O. Analiza ryzyka
O.1 Analiza jakościowa ryzyka
LP
Ryzyko związane
Prawdopodobieństwo wystąpienia ryzyka
z realizacją projektu oraz (marginalne, niskie, średnie, wysokie,
jego eksploatacją
bardzo wysokie)
1
n
NIE DOTYCZY
O.2 Analiza wrażliwości
NIE DOTYCZY
O.2.1 Opis przyjętych założeń
O.2.2.Interpretacja uzyskanych wyników
Wpływ (nieiostotny, istotny,
średni, znaczący, duży)
Uzasadnienie
P. Analiza wariantowa
P.1 Wariant zerowy
P.2 Wariant technologiczny
□ NIE DOTYCZY
P.3 Wariant lokalizacyjny
□ NIE DOTYCZY
P.4 Wariant oszczędnościowy
□ NIE DOTYCZY
P.5 Wariant związany z innym produktem
□ NIE DOTYCZY
P.6 Wnioski z przeprowadzonej analizy wariantowej
Q. Analizy specyficzne dla danego Działania/Poddziałania/Typu projektu

□ NIE
DOTYCZY
R. LISTA ZAŁĄCZNIKÓW
Lp.
Nazwa załącznika
1.
Analiza finansowa, analiza ekonomiczna oraz analiza ryzyka
Tak
Załączniki w zakresie oceny oddziaływania projektu na środowisko oraz obszary Natura 2000
2.
2a Formularz do wniosku w zakresie oceny oddziaływania na środowisko
2b Deklarację organu odpowiedzialnego za monitorowanie obszarów Natura 2000
2c Deklarację właściwego organu odpowiedzialnego za gospodarkę wodną
2d Dokumenty z przeprowadzonego postępowania ooś
3.
4.
5.
6.
7.
8.
8a
8b
8c
8d
8e
8f
8g
8h
8i
9.
10.
10a
10b
Kopia ostatecznej decyzji pozwolenia na budowę/ZRID/zgłoszenia robót budowlanych/innej
decyzji równoważnej oraz dokumenty planistyczne
Wyciąg z dokumentacji technicznej
Mapa lokalizująca projekt w najbliższym otoczeniu
Oświadczanie o prawie do dysponowania nieruchomością na cele realizacji projektu
Dokumenty potwierdzajace zabezpieczenie wkładu własnego
Dokumenty do projektów partnerskich
Kopia zawartej umowy lub porozumienia określająca prawa oraz obowiązki partnerów w
zakresie realizacji projektu
Oświadczenie o zachowaniu celów projektu
Oświadczenie o braku podwójnego dofinansowania
Oświadczenie o braku wykluczenia z możliwości aplikowania
Oświadczeniu o braku wykluczenia z możliwości dysponowania środkami publicznymi
Oświadczenie o kwalifikowalności podatku VAT
Oświadczenie o zabezpieczeniu środków
Oświadczenie o odpowiedzialności karnej
inne dokumenty
Kopia statutu instytucji tj. Wnioskodawcy oraz ewentualnych partnerów
Załączniki wymagane dla projektów ubiegających się o dofinansowanie w formie pomocy publicznej
Zaświadczenie/a o uzyskanej pomocy (jeśli Wnioskodawca uzyskał) – załącznik w
szczególności wymagany w przypadku projektów ubiegających się o pomoc de minimis
Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis
Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc inną niż pomoc w rolnictwie
10c lub rybołówstwie, pomoc de minimis lub pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie
10d inne
11.
12.
12a
12b
13.
13a
13b
13c
14.
15.
16.
Formularz potwierdzający spełnienie kryteriów MŚP
Sprawozdania finansowe
Sprawozdanie finansowe
Formularz podatkowy PIT (ze szczególnym uwzględnieniem PIT/B)
Dokumenty dotyczące obiektu lub terenu objętego ochroną konserwatorską
Decyzja o wpisie do rejestru zabytków lub inny dokument potwierdzający ochronę danego
obiektu lub obszaru
Pozwolenie wojewódzkiego konserwatora zabytków na prowadzenie prac w obiektach
wpisanych do rejestru zabytków
Zalecenia konserwatorskie określające zakres i sposób prowadzenia prac
Upoważnienie do składania wniosku o dofinansowanie
Formularz zgłoszenia wskaźnika specyficznego (autorskiego)
Inne załączniki wymagane dla konkursu
Nie
Nie dotyczy
S. OŚWIADCZENIE BENEFICJENTA, PODPIS
S.1 Oświadczenia dla wszystkich Wnioskodawców
Treść Oświadczenia
lp
odznaczenie
Świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 297 § 1 ustawy Kodeks karny (Dz. U. z 1997 r. nr 88 poz 553 z
1 późn. zm.) oświadczam, że informacje zawarte w niniejszym wniosku, oświadczeniach oraz dołączonych jako Tak
załączniki dokumentach są zgodne ze stanem faktycznym i prawnym. Jednocześnie oświadczam, że jestem świadomy
odpowiedzialności karnej za podanie fałszywych danych lub złożenie fałszywych oświadczeń.
Oświadczam, iż jestem świadom praw i obowiązków związanych z realizacją projektu finansowanego
z Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa
Małopolskiego na lata 2014-2020, a w przypadku pozytywnego rozpatrzenia niniejszego wniosku zobowiązuję się do
2 osiągnięcia i utrzymania planowanych efektów projektu opisanych za pomocą wskaźników w okresie 5 /3 lat od Tak/ Nie dotyczy
płatności końcowej. Dodatkowo oświadczam, że znana jest mi treść art. 71 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego
i Rady (UE) Nr 1303/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. (Dz. Urz. UE L 347 z 20.12.2013, str. 320, z późn. zm.)
określającego przesłanki i zasady zwrotu środków w przypadku braku zachowania trwałości projektu.
Oświadczam, że podmiot, który reprezentuję nie zalega z uiszczaniem podatków, jak również z opłacaniem składek na
3 ubezpieczenie społeczne i zdrowotne, Fundusz Pracy, Państwowy Fundusz Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych lub Tak
innych należności publicznoprawnych wymaganych odrębnymi przepisami.
Oświadczam, że znana mi jest treść przepisu art. 37 ust. 6 ustawy z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji
programów w zakresie polityki spójności finansowanych w perspektywie finansowej 2014–2020 (Dz. U. z 2014 r. poz.
4 1146, z późn. zm.), tj. iż po rozstrzygnięciu konkursu lub zamieszczeniu na stronie internetowej RPO WM 2014-2020 Tak
oraz Portalu Funduszy Europejskich informacji o projekcie wybranym do dofinansowania, dokumenty i informacje
przedstawiane przez Wnioskodawcę będą stanowić informację publiczną w rozumieniu ustawy z dnia 6 września 2001
r. o dostępie do informacji publicznej (t.j. Dz. U. z 2014 r. poz. 782, z późn. zm.).
Oświadczam, iż zapoznałem /-am się ze Szczegółowym Opisem Osi Priorytetowych RPO WM 2014-2020, w
szczególności w zakresie opisu Działania w ramach którego Wnioskodawca ubiega się o dofinansowanie oraz
5 kryteriów wyboru projektu, a także z Podręcznikiem kwalifikowania wydatków objętych dofinansowaniem w ramach Tak
RPO WM 2014-2020 oraz z Regulaminem konkursu/Regulaminem przygotowania i oceny projektów realizowanych w
trybie pozakonkursowym i akceptuję postanowienia w nich zawarte.
Oświadczam, że Wnioskodawca oraz Partnerzy (jeśli dotyczy) zapoznali się ze wzorem umowy o
dofinansowanie/Uchwały ZWM w sprawie podjęcia decyzji o dofinansowaniu Projektu, dla którego Beneficjentem jest
Województwo Małopolskie wraz załącznikiem pn. Zasady realizacji projektów dla których Beneficjentem jest
6 Województwo Małopolskie w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Małopolskiego na lata
2014 – 2020 oraz przyjmują do wiadomości, iż w przypadku podpisania umowy o dofinansowanie/ podjęcia Uchwały,
wydatki poniesione w związku z realizacją projektu przed jej podpisaniem/podjęciem będą podlegały dofinansowaniu
na zasadach w niej określonych.
Tak
Oświadczam, że przedmiotowy projekt, w części współfinansowanej ze środków publicznych nie podlega, nie podlegał
w przeszłości oraz nie będzie podlegał w przyszłości wsparciu z innych publicznych, zewnętrznych źródeł
finansowania, w tym w szczególności ze środków dotacji celowych budżetu państwa oraz programów operacyjnych,
7
Tak/Nie dotyczy
współfinansowanych ze środków funduszy strukturalnych (Europejski Fundusz Rozwoju Regionalnego oraz Europejski
Fundusz Społeczny), Funduszu Spójności, Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich i
Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego.
Oświadczam, że zgodnie z art. 37 ust. 3 pkt. 1) ustawy z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji programów w
zakresie polityki spójności finansowanych w perspektywie finansowej 2014–2020 (Dz. U. z 2014 r. poz. 1146, z późn.
8 zm.) oraz na podstawie art. 207 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (t.j. Dz. U. z 2013 r. poz.
885, z późn. zm.) Wnioskodawca oraz Partnerzy (jeśli dotyczy) nie są wykluczeni z możliwości otrzymania
dofinansowania.
Tak
Oświadczam, że na podstawie z art. 12 ust. 1 pkt. 1 ustawy z dnia 15 czerwca 2012 r. o skutkach powierzania
wykonywania pracy cudzoziemcom przebywającym wbrew przepisom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. z
2012 r., poz. 769) oraz na podstawie art. 9 ust. 1 pkt 2a ustawy z dnia 28 października 2002 r. o odpowiedzialności
9
Tak/Nie dotyczy
podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary (t.j. Dz. U. z 2015 r. poz.1212) nie mam zakazu dostępu
do środków, o których mowa w art. 5 ust. 3 pkt 1 i 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (t.j. Dz.
U. 2013 poz. 885, z późn. zm.).
Oświadczam, że:
- projekt nie został zakończony w rozumieniu art. 65 ust. 6 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady nr
1303/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. (Dz. Urz. UE L 347 z 20.12.2013, str. 320, z późn. zm.) ,
- nie rozpoczęto realizacji projektu przed dniem złożenia wniosku o dofinansowanie albo że realizując projekt przed
dniem złożenia wniosku, przestrzegano obowiązujących przepisów prawa dotyczących danej operacji (art. 125 ust. 3
lit. e) Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady nr 1303/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. (Dz. Urz. UE L 347 z
10
Tak
20.12.2013, str. 320, z późn. zm.) ),
- projekt nie obejmuje przedsięwzięć będących częścią operacji, które zostały objęte lub powinny były zostać objęte
procedurą odzyskiwania zgodnie z art. 71 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady nr 1303/2013 z dnia 17
grudnia 2013 r. (Dz. Urz. UE L 347 z 20.12.2013, str. 320, z późn. zm.) (trwałość operacji) w następstwie przeniesienia
działalności produkcyjnej poza obszar objęty programem.
Oświadczam, że dane osobowe zawarte w niniejszym wniosku przetwarzam w sposób zgodny z ustawą z dnia 29
sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (t.j. Dz. U. z 2014 r. poz. 1182, z późn. zm.).
Tak
Wyrażam zgodę na udostępnienie niniejszego wniosku innym instytucjom oraz ekspertom dokonującym ewaluacji i
12 oceny oraz wyrażam zgodę na udział w badaniach ewaluacyjnych mających na celu ocenę Regionalnego Programu
Operacyjnego Województwa Małopolskiego na lata 2014-2020.
Tak
11
lp
Wnioskuję o zagwarantowanie przez właściwą instytucję ochrony informacji stanowiących tajemnicę przedsiębiorstwa
13 w rozumieniu art. 11 ust. 4 ustawy z dnia 16 kwietnia 1993 r. o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji (t.j. Dz. U. z 2003 r.
nr 153 poz. 1503 z późn. zm.) zawartych w przedmiotowym wniosku.
Tak
14 Oświadczam, iż zapoznałem/-am się z Regulaminem korzystania z systemu e-RPO oraz akceptuję jego zasady.
Tak/Nie/Nie dotyczy
15
Wyrażam zgodę na doręczanie pism za pośrednictwem Systemu e - RPO, jak też na adres elektroniczny wskazany w
Tak
pkt. A2 lub A3 i A4 formularza wniosku o dofinansowanie projektu.
16
Przyjmuję do wiadomości, że informacja o otrzymaniu korespondencji za pomocą systemu e-RPO będzie
przekazywana na wskazane we wniosku o dofinansowanie projektu adresy e-mail.
Tak
17
Poświadczam, że wszystkie załączniki do wniosku przedłożone przeze mnie w formie elektronicznej za pomocą
systemu e-RPO są zgodne z oryginałem.
Tak
odznaczenie
Oświadczam że w chwili składania wniosku o dofinansowanie nie mam prawnej możliwości odzyskania w żaden
sposób poniesionego kosztu VAT, którego wysokość została określona w części H wniosku o dofinansowanie jako
koszt kwalifikowany.
1 Dodatkowo zobowiązuję się do niezwłocznego poinformowania IZ RPO WM o wystąpieniu prawnej możliwości Nie dotyczy/Tak
odzyskania podatku VAT oraz do zwrotu zrefundowanej ze środków unijnych części VAT, jeżeli zaistnieją przesłanki
umożliwiające odzyskanie tego podatku w przyszłości, w tym w okresie trwałości Projektu.
lp
S.3 Oświadczenia dla Wnioskodawców ubiegających się o dofinansowanie projektu realizowanego w partnerstwie
odznaczenie
Oświadczam, że jako podmiot, o którym mowa w art. 3 ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. – Prawo zamówień
publicznych (t.j. Dz. U. z 2013 r., poz. 907, z późn. zm.) dokonałem wyboru partnerów spoza sektora finansów
publicznych zgodnie z art. 33 ust. 2 i 3 ustawy z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji programów w zakresie
1
Nie dotyczy/Tak
polityki spójności finansowanych w perspektywie finansowej 2014-2020 (Dz. U. z 2014 r. poz. 1146, z późn. zm.) - dot.
projektów partnerskich, w których liderem jest podmiot, o którym mowa w art. 3 ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r.
– Prawo zamówień publicznych (t.j. Dz. U. z 2013 r., poz. 907, z późn. zm.).
Oświadczam, że porozumienie lub umowa o partnerstwie nie została lub nie zostanie zawarta pomiędzy podmiotami, o
2 których mowa w art. 33 ust. 6 ustawy z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki Nie dotyczy/Tak
spójności finansowanych w perspektywie finansowej 2014-2020 (Dz. U. z 2014 r. poz. 1146, z późn. zm.).
Oświadczam, że treść przedstawionego wniosku o dofinansowanie jest znana Partnerom
3 i została przez nich zaakceptowana.
lp
S.4 Oświadczenie dla Wnioskodawców ubiegających się o dofinansowanie stanowiące pomoc de minimis
Nie dotyczy/Tak
odznaczenie
Oświadczam, że zapoznałem/-am się z definicją "jednego przedsiębiorstwa" w rozumieniu pkt. 4 preambuły oraz art. 2
1 ust. 2 Rozporządzenia Komisji (UE) nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108
Nie dotyczy/Tak
Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013 r., str. 1).
lp
S.5 Oświadczenia dla Wnioskodawców ubiegajacych się o:
regionalna pomoc inwestycyjna (z wyłączeniem celu tematycznego 3)
regionalna pomoc inwestycyjna w zakresie celu tematycznego 3 - wzmacnianie konkurencyjności mikro, małych i średnich przedsiębiorców
pomoc inwestycyjna w zakresie efektywności energetycznej
pomoc inwestycyjna na infrastrukturę lokalną
pomoc inwestycyjna w zakresie odnawialnych źródeł energii oraz wysokosprawnej kogeneracji
pomoc inwestycyjna w zakresie infrastruktury sfery badawczo-rozwojowej i innowacyjnej
pomoc na kulturę i zachowanie dziedzictwa kulturowego
pomoc inwestycyjna w zakresie infrastruktury energetycznej
pomoc inwestycyjna na efektywny energetycznie system ciepłowniczy i chłodniczy
pomoc na infrastrukturę sportową lub wielofunkcyjną infrastrukturę rekreacyjną
odznaczenie
Oświadczam, że nie ciąży na mnie obowiązek zwrotu pomocy wynikający z wcześniejszej decyzji Komisji uznającej
Nie dotyczy/ Tak, nie ciąży/ Ciąży na mnie obowiązek
1 pomoc za niezgodną z prawem oraz z rynkiem wewnętrznym.
zwrotu
Oświadczam, że nie znajduję się w trudnej sytuacji o której mowa w art. 2 ust. 18 Rozporządzenia KE (UE) 651/2014 z
Nie dotyczy/ Tak, nie znajduję się/ Znajduję się w
2 dnia 17 czerwca 2014r. uznającego niektóre rodzaje pomocy za zgodne z rynkiem wewnętrznym w zastosowaniu art.
trudnej sytuacji
107 i 108 Traktatu (Dz. Urz. UE L 187 z 26.6.2014, str. 1)
Oświadczam, że realizacja projektu nie dotyczy działalności wyłączonej na podstawie Art. 1 ust. 2 i 3 Rozporządzenia
Nie dotyczy/ Tak, nie dotyczy takiej działalności/Dotyczy
3 KE (UE) 651/2014 z dnia 17 czerwca 2014r. uznającego niektóre rodzaje pomocy za zgodne z rynkiem wewnętrznym
działalności wyłączonej
w zastosowaniu art. 107 i 108 Traktatu (Dz. Urz. UE L 187 z 26.6.2014, str. 1)
4 Oświadczam, że będę przechowywał/-a w swojej siedzibie dokumentację dotyczącą projektu przez okres 10 lat od dnia Nie dotyczy/ Tak
przyznania pomocy w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Małopolskiego na lata 2014-2020.
lp
S.6 Dodatkowe Oświadczenie dla Wnioskodawców ubiegających się o dofinansowanie w oparciu o regionalną pomoc inwestycyjną
odznaczenie
Oświadczam, że w okresie dwóch lat poprzedzających datę złożenia niniejszego wniosku o pomoc nie zamknąłem
1 takiej samej lub podobnej działalności w EOG.
Nie dotyczy/ Tak
Oświadczam, że w momencie składania wniosku o pomoc nie mam zamiaru zamknąć działalności objętej projektem w
2 okresie dwóch lat od zakończenia subsydiowania inwestycji.
Nie dotyczy/ Tak
Nie dotyczy/ Tak, nie otrzymałem i nie planuję jej
otrzymania /Planuję otrzymanie takiej pomocy lub już ją
otrzymałem (wówczas należy załączyć
zaświadczenie/oświadczenie o uzyskanej pomocy lub
Oświadczam, że nie otrzymałem/-am oraz nie planuję otrzymać pomocy publicznej lub pomocy de minimis od innych
3
oświadczenie o planowanej do uzyskania pomocy ze
podmiotów przyznających pomoc na realizację przedmiotowego projektu.
wskazaniem podmiotu, od jakiego Wnioskodawca
planuje uzyskać pomoc, planowaną kwotę pomocy oraz
zakres na jaki Wnioskodawca planuje się ubiegać o
pomoc)
Oświadczam, że suma wydatków kwalifikowanych niniejszego projektu (inwestycja początkowa) oraz innych projektów
objętych pomocą, rozpoczętych w okresie ostatnich 3 lat i realizowanych przez Wnioskodawcę (na poziomie grupy) , w
tym samym regionie na poziomie 3 wspólnej klasyfikacji jednostek terytorialnych (NUTS 3)*, nie przekracza 50 mln
Nie dotyczy/ Tak, nie przekracza/ Projekt stanowi duży
4 euro tzn. nie stanowi „dużego projektu inwestycyjnego” w rozumieniu Rozporządzenia Komisji (UE) nr 651/2014 z dnia
projekt inwestycyjny (załącz wyjaśnienia)
17 czerwca 2014 r. uznającego niektóre rodzaje pomocy za zgodne z rynkiem wewnętrznym w zastosowaniu art. 107 i
108 Traktatu (Dz. Urz. UE L 187 z 26.6.2014, str. 1)
* (NUTS 3 w Małopolsce: podregion oświęcimski, krakowski, m. Kraków, tarnowski, nowosądecki, nowotarski)
S.7 Oświadczenie dla Wnioskodawców będących MŚP
lp
lp
Oświadczam, że na dzień zarejestrowania wniosku wnioskujący podmiot spełnia wszystkie kryteria pozwalające
zaliczyć go, zgodnie z Załącznikiem I do Rozporządzenia Komisji (UE) nr 651/2014 z dnia 17 czerwca 2014 r.
1 uznającego niektóre rodzaje pomocy za zgodne z rynkiem wewnętrznym w zastosowaniu art. 107 i 108 Traktatu (Dz.
Urz. UE L 187 z 26.6.2014, str. 1), do kategorii MŚP, zgodnie z oświadczeniem w polu A.1.4 wniosku o
dofinansowanie.
S.8 Oświadczenie dla Wnioskodawców posiadających status przedsiębiorcy innego niż MŚP
odznaczenie
Tak/Nie
odznaczenie
Oświadczam, że w okresie 10 lat od płatności końcowej działalność produkcyjna, z którą związana jest inwestycja w
1 infrastrukturę lub inwestycja produkcyjna, będąca przedmiotem projektu, nie zostanie przeniesiona poza obszar Unii
Nie dotyczy/Tak
Europejskiej, pod rygorem zwrotu środków, zgodnie z pkt. 64 Preambuły do Rozporządzenia Parlamentu
Europejskiego i Rady nr 1303/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. (Dz. Urz. UE L 347 z 20.12.2013, str. 320, z późn. zm.).