Wpływ zabiegu hemodializy na układ bodźco

276
D. Polak-Jonkisz i wsp.
PRACE ORYGINALNE
Wpływ zabiegu hemodializy na układ bodźco-przewodzący
serca u dzieci i młodzieży – badanie pilotażowe
DOROTA POLAK-JONKISZ1, KRYSTYNA LASZKI-SZCZĄCHOR2, DANUTA ZWOLIŃSKA1,
LESŁAW RUSIECKI2, MARIA MILER1, MAŁGORZATA SOBIESZCZAŃSKA2
Akademia Medyczna we Wrocławiu, 1Katedra i Klinika Nefrologii Pediatrycznej, kierownik: prof. dr hab. med. D. Zwolińska; 2Zakład Elektrokardiologii i Prewencji Chorób Sercowo-Naczyniowych Katedry Patofizjologii, kierownik: prof. dr hab. med. W. Pilecki
Wpływ zabiegu hemodializy na układ bodźco-przewodzący
serca u dzieci i młodzieży – badanie pilotażowe
The influence of hemodialysis on heart’s intraventricular
conduction system - preliminary test
Polak-Jonkisz D.1, Laszki-Szcząchor K.2, Zwolińska D.1,
Rusiecki L.2, Miler M.1, Sobieszczańska M.2
Polak-Jonkisz D.1, Laszki-Szcząchor K.2, Zwolińska D.1,
Rusiecki L.2, Miler M.1, Sobieszczańska M.2
Akademia Medyczna we Wrocławiu, 1Katedra i Klinika Nefrologii
Pediatrycznej, 2Zakład Elektrokardiologii i Prewencji Chorób Sercowo-Naczyniowych Katedry Patofizjologii
Medical University of Wroclaw, Department of Pediatric Nephrology;
Unit of Electrocardiology and Cardiovascular Disease Prevention
Department of Pathophysiology; Department of Pathophysiology2
Powikłania sercowo-naczyniowe stanowią istotny problem u dzieci
z przewlekłą chorobą nerek (PChN), w szczególności leczonych
powtarzanymi dializami.
Celem pracy była ocena wpływu zabiegu hemodializy na układ bodźco-przewodzący serca u dzieci i młodzieży ze schyłkową niewydolnością nerek.
Materiał i metody. Badaniami objęto 6 dzieci przewlekle hemodializowanych (HD) oraz 30 dzieci zdrowych w odpowiednim wieku, które stanowiły grupę kontrolną. U każdego wykonano badanie potencjału powierzchniowego serca metodą mapingu powierzchniowego
(BSPM) oraz klasyczne badanie elektrokardiograficzne (EKG). U
pacjentów HD badanie wykonano 2 -krotnie: przed i po sesji hemodializy. Dla każdego zapisu utworzono mapę izopotencjalną.
Wyniki. Wykazano, że u 6 pacjentów HD występują wczesne zmiany wskazujące na zaburzenia przewodzenia w lewej odnodze pęczka Hisa oraz na początkową fazę przerostu lewej komory serca.
Zmian tych nie stwierdzono w klasycznym (12 elektrod) badaniu EKG.
Mapy wykonane przed dializą charakteryzują się dużymi, niesymetrycznymi zmianami linii izopotencjalnych nad lewą i prawą komorą.
Po sesji hemodializy obraz zapisów elektrokardiograficznych uległ
wyraźnej poprawie. We wszystkich przypadkach rozkład izolinii w
przymostkowej i prawej dolnej przedniej części klatki piersiowej powraca do normy.
Wnioski. 1.U dzieci leczonych powtarzanym hemodializami dochodzi do zaburzeń w układzie bodzco-przewodzącym serca. 2. Pojedyncza sesja HD istotnie wpływa na poprawę tych zaburzeń. 3.
Metoda BSPM jest czulszą od klasycznego EKG metodą oceniającą zaburzenia w układzie bodźco-przewodzacym serca.
The highest percent of cardiac muscle damages is written down in
children which are exposed to hemodialysis. In this group the heart
examinations using body surface heart potential mapping (BSPM)
method have been carried out.
The aim of the study was to assess the influence of hemodialysis
on heart’s electrodynamics in children and adolescent during replacement therapy.
Material and methods. Multielectrode recording have been done in
every kid before and after hemodialysis. For every record it was created isopotential map. By the comparing our maps with model maps
for healthy children it was affirmed that in greater part of studied
examples of hemodialysed children there are present early changes
indicating conducting disturbances in left bundle of fasciculus atrioventricularis (His) and initial stage of left ventricular hypertrophy
(LVH). That changes haven’t been confirmed in classic ECG, which
suggests that the disturbances in excitation conductance observed
on isointegral maps are far beyond the area detected by 12-electrode classic ECG recording.
Results. The maps made before dialysis are characterised by large, unsymmetrical isopotential lines changes over the left and right
ventricle. After carried out of hemodialysis the image of ECG records was improving. In all of cases the isoline distribution in sternal
and anterior lower left part of chest comes back to norm. Changes
are visible merely over the left ventricle and in anterior upper right
part of chest what is connected with just stabilised conducting disturbances in the left branch of His bundle, left bundle of fasciculus
atrioventricularis (His bundle).
Conclusions. 1. In children who are treated by repeated hemodialysis approach to disturbances in the cardiac intraventricular conduction system. 2. Those disturbances are improved by a singular
hemodialysis. 3. BSPM method detects earlier changes in the cardiac intraventricular conduction system than the classical ECG.
Słowa kluczowe: przewlekła choroba nerek, hemodializa, powierzchniowy maping serca, niezupełny blok lewej odnogi pęczka
Hisa
Pol. Merk. Lek., 2009, XXVI, 154, 276
Key words: chronic renal failure, hemodialysis, body surface potential mapping, incomplete left bundle branch block
Przewlekła choroba nerek jest związana ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia powikłań sercowo-naczyniowych. Już we
wczesnych jej etapach dochodzi zarówno do zmian strukturalnych jak i czynnościowych serca i naczyń; nasilają się one
wraz ze zmniejszeniem filtracji kłębuszkowej osiągając apo-
geum u chorych leczonych nerkozastępczo. Wykazano, że w
tej grupie dorosłych pacjentów aż u 75% badanych obserwuje
się przerost lewej komory, u 23-60% – zwapnienia w układzie
sercowo-naczyniowym, rzadziej stwierdza się upośledzenie
funkcji skurczowej lewej komory i zaburzenia rytmu.
Pol. Merk. Lek., 2009, XXVI, 154, 276
Wpływ zabiegu hemodializy na układ bodźco-przewodzący serca u dzieci i młodzieży – badanie pilotażowe
Każda z tych patologii może prowadzić do zgonu dializowanych chorych. Nie dziwi więc fakt, że najczęstszą przyczyną śmiertelności, zarówno wśród dorosłych jak i u dzieci
są powikłania sercowo naczyniowe [12, 2]. Zwraca uwagę
na ten fakt Chaves i wsp. wskazując, że u dializowanych dzieci
występują także uszkodzenia strukturalne i czynnościowe
serca i naczyń i zdarzyć się może nagłe zatrzymanie krążenia [2].
Patogeneza rozwoju zmian sercowo-naczyniowych w
przebiegu przewlekłej choroby nerek jest złożona. Wśród
czynników odpowiedzialnych za to zjawisko wymienić należy między innymi czynniki humoralne, hemodynamiczne
metaboliczno-toksyczne oraz czynniki związane z dializo- i
farmakoterapią [12]. Wyzwaniem dla współczesnej medycyny jest więc wczesna diagnostyka i leczenie tych zaburzeń
sercowo-naczyniowych.
Jedną z nieinwazyjnych metod służących do oceny zaburzeń układu bodźco-przewodzącego serca jest maping potencjałów serca z powierzchni ciała (ang. BSPM – Body Surface Potential Mapping). Ta nieinwazyjna, oparta na technice komputerowej metoda, pozwala na rejestrację i analizę
aktywności pola elektrycznego serca w postaci map. Podczas tego badania otrzymuje się 3 rodzaje map: mapy izopotencjalne, izointegralne i izochrony. Z dotychczasowych badań wynika, że BSPM znacznie przewyższa czułością klasyczne badanie elektrokardiograficzne i znacznie wcześniej
rejestruje zaburzenia rytmu [11, 3].
Celem pracy była pilotażowa ocena wpływu zabiegu hemodializy na układ bodźco-przewodzący serca u dzieci i młodzieży ze schyłkową niewydolnością nerek.
U wszystkich badanych wykonano także morfologię krwi
oraz oznaczano w surowicy: mocznik, kreatyninę, intact parathormon, wapń, fosfor, potas.
Wapń (Ca2+), fosfor (Pi3+), mocznik w surowicy oznaczono
metodą kolorymetryczną (norma dla Ca2+: 8.80-10.80 mg/dl;
dla Pi : 4.5-5.52mg/dl, mocznik – 10-40mg/dl). Kreatyninę w
surowicy oznaczano przy użyciu metody Jaffe (norma: 0.31.0mg/dl).Intact parathormon (iPTH) oznaczano metodą immunoenzymatyczną ELISA Roche Diagnostic (Polska) (norma: 11.00-67.00 pg/ml).
W tabeli 1. przedstawiono charakterystykę badanych grup.
Do rejestracji pola elektrycznego serca użyto japońskiego aparatu Fukuda Denshi systemu HPM 7100, który rejestruje zapisy elektrokardiograficzne z 87 elektrod umieszczonych na powierzchni klatki piersiowej (59 z przodu i 28 z tyłu)
(schemat rozmieszczenia elektrod na ciele pacjenta przedstawia ryc. 1). Zastosowane elektrody pomiarowe były wystandaryzowane w celu zachowania dokładnej lokalizacji na
powierzchni klatki piersiowej.
7
6
5
4
3
2
1
AB CDE F GH I
MATERIAŁ I METODY
J
K
A
Badaniami objęto 6 dzieci z przewlekłą chorobą nerek (PChN)
leczonych powtarzanym hemodializami (HD) (2 dziewczynki
i 4 chłopców) w wieku od 11-17 lat (średnia wieku 14 lat).
Grupę kontrolną stanowiło 30 dzieci zdrowych w odpowiednim wieku, u których nie stwierdzono zmian w zapisie EKG.
Przyczyną schyłkowej niewydolności nerek u badanych
przez nas pacjentów było: kłębuszkowe zapalenie nerek (4),
odmiedniczkowe zapalenie nerek (1) i wada w zakresie układu moczowego pod postacią torbielowatości nerek (1).
Czas leczenia hemodializami wynosił od 1 - 3 lat (średnio
1,6 lat). Pacjenci byli hemodializowani 3 razy w tygodniu 3,54,5 godzin sesji (średnio 4,0 godziny). Zabieg hemodializy
przeprowadzano przy użyciu błon polisulfonowych.
W farmakoterapii stosowano: leki hipotensyjne, erytropoetynę, analogi witaminy D, witaminę C, kwas foliowy, preparaty żelaza.
U wszystkich badanie BSPM wykonano 2-krotnie, u pacjentów HD: przed i po środkowej sesji hemodializy. W grupie kontrolnej badanie to wykonano jednorazowo. Dla każdego zapisu utworzono mapę izopotencjalną.
Ponadto u każdego wykonano 4-krotnie klasyczne 12odprowadzeniowe badanie EKG; u chorych HD – w odstępach 3 dniowych o różnej porze doby, u dzieci zdrowych
jednorazowo. Kryteria odchyleń w zapisie elektrokardiograficznym oceniano w oparciu o wytyczne wg K. Kubickiej i wsp.[7].
277
L M
N
A
B
Ryc. 1. Schemat rozmieszczenia elektrod na powierzchni klatki piersiowej w
systemie cylindrycznym:
A – przód; B – tył
Fig. 1. Body surface electrodes location in the cylindrical system on the chest:
A – anterior; B – posterior
Dla skrócenia i uproszczenia procesu zakładania elektrod
zostały one rozmieszczone na 13 samoprzylepnych paskach:
– 11 z nich zawierało po 7 elektrod, natomiast 2 pozostałe –
umieszczane w liniach środkowych pachowych – po 5 elektrod, co podyktowane jest względami anatomicznymi. Na
podstawie tych zapisów utworzono komputerową mapę izopotencjalną badanych.
Podczas multielektrodowej rejestracji sygnałów elektrokardiograficznych jako układ odniesienia przyjęto nie rejestrowane odprowadzenie Mag które jest uśrednionym kwadratem
wszystkich 87 rejestrowanych zapisów. Wybór takiego odprowadzenia referencyjnego w systemie wieloelektrodowym zapewnia poprawny odczyt wszelkich występujących różnic w
czasie docierania impulsu elektrycznego do poszczególnych
punktów pomiarowych rozmieszczonych na całej klatce piersiowej.
Mapy izopotencjalne powstają poprzez połączenie linią
ciągłą (izolinią) punktów o tych samych wartościach mierzonego potencjału. Odczyt występujących zmian następuje
poprzez porównanie wartości w charakterystycznych punk-
Tabela 1. Charakterystyka badanych grup
Table 1. Characteristics of study groups
Parametr
Parametr
Grupa
group
K+
[mEq/l]
przedHD
Mocznik
Urea
[mg/dl]
przed HD
Kreatynina
cr
[mg/dl]
przed HD
HD
135,32±9.08*
8,32±0.72*
4.75±0.67
Kontrola
Control
29,06±10,31
0,81±0,15
3,96±0.23
p<0.05
Ca2+
P3+
iPTH
[mg/dl]
[mg/dl]
[pg/ml]
9.42±2.09
4,90±1,23
9,67±0,96
4,78±0,65
Ht
Hb
140,30±57,84*
31,40±2,64
10,60±1,50*
35,67±10,33
41,40±3,78
13,50±1,09
278
D. Polak-Jonkisz i wsp.
tach mapy z mapą wzorcową, poprzez ocenę wizualną przebiegu poszczególnych linii izopotencjalnych.
Wszystkim badanym z obu grup wykonano rejestracje
elektrokardiograficzne w systemie multielektrodowym.
Analiza statystyczna
Dane przedstawiono jako średnie arytmetyczne z odchyleniem
standardowym (x±SD). Analizę różnic między średnimi dla badanych zmiennych przeprowadzono przy użyciu testu t-Studenta
przy poziomie p<0.05. Wyniki badań BSPM podano opisowo.
WYNIKI
Analizując uśrednioną mapę izochron dla dzieci zdrowych
obserwuje się wyraźne narastanie potencjału dodatniego od
linii przymostkowej lewej aż do osiągnięcia scentralizowanego obszaru dodatniego nad linią śródobojczykową (ryc. 2.).
Natomiast wartości minimalne rozkładają się równomiernie w
górnych częściach pleców i przedniej części klatki piersiowej.
Odmienny obraz izolinii uzyskano na mapach uśrednionych wykonanych u dzieci przed hemodializą (ryc. 3.) oraz
po hemodializie (ryc. 4.). Mapy wykonane przed hemodializą
charakteryzują się dużymi, niesymetrycznymi zmianami linii
izopotencjalnych nad lewą i prawą komorą. Na mapie izopotencjalnej występują dwa obszary wartości minimalnych a
obszar maksimów przesunięty jest w kierunku lewej strony
klatki piersiowej i dolnej lewej części pleców.
Po zabiegu hemodializy obraz zapisów mapy izopotencjalnej ulega wyraźnej poprawie. Układ izolinii stabilizuje się i
występują pojedyncze obszary wartości maksymalnych i minimalnych. Izolinie widoczne na mapie izopotencjalnej (ryc. 4)
rozchodzą się dość symetrycznie od obszaru maksymalnych
[mV]
1,20-1,40
7
1,00-1,20
6
0,80-1,00
5
0,60-0,80
4
0,40-0,60
3
0,20-0,40
2
0,00-0,20
1
a
b
c
d
e
f
g
h
i
j
k
l
m
a
-0,20-0,00
-0,40--0,20
-0,60--0,40
Ryc. 2. Uśredniona mapa izopotencjalna dla grupy kontrolnej dzieci zdrowych
Fig. 2. The mean isopotential map for control group of healthy children
[mV]
7
0,80-1,00
6
0,60-0,80
5
0,40-0,60
0,20-0,40
0,00-0,20
4
-0,20-0,00
-0,40--0,20
3
a
b
c
d
e
f
g
h
i
Ryc. 3. Uśredniona mapa izopotencjalna dla grupy dzieci przed hemodializą
Fig. 3. The mean isopotential map for CKD patients before HD
j
k
l
m
a
-0,60--0,40
2
-0,60--0,80
-1,00--0,80
-1,20--1,00
-1,40--1,20
1
-1,60--1,40
Wpływ zabiegu hemodializy na układ bodźco-przewodzący serca u dzieci i młodzieży – badanie pilotażowe
279
[mV]
7
0,80-1,00
6
0,60-0,80
5
0,40-0,60
0,20-0,40
0,00-0,20
4
-0,20-0,00
-0,40--0,20
3
a
b
c
d
e
f
g
h
i
j
k
l
m
a
-0,60--0,40
2
-0,80--0,60
-1,00--0,80
-1,20--1,00
-1,40--1,20
1
-1,60--1,40
Ryc. 4. Uśredniona mapa izopotencjalna dla grupy dzieci po hemodializie
Fig. 4. The mean isopotential map for CKD patients after HD
potencjałów rozmieszczonego od linii śródobojczykowej lewej
do linii pachowej lewej przedniej.
W prawej górnej części pleców oraz w prawej górnej przedniej części klatki piersiowej dość wcześnie pojawiają się niskie wartości ujemne. Najniższy ich obszar występuje w górnej części linii śródmostkowej. W tych obszarach w zapisach
elektrokardiograficznych występują zespoły QS.
We wszystkich przypadkach rozkład izolinii w przymostkowej i prawej dolnej przedniej części klatki piersiowej powraca do normy. Natomiast w lewej przedniej części klatki
piersiowej, na plecach oraz w górnej prawej przedniej części
klatki piersiowej występują obniżone wartości potencjałów.
Na mapie obserwuje się charakterystyczny rozkład izolinii
przemawiający za wczesnym, niezupełnym blokiem lewej
odnogi pęczka Hisa [11, 13, 6].
W klasycznym (12 elektrod) badaniu EKG nie wykryto
zmian żadnego z pacjentów. (ponieważ obszar ich występowania jest poza zakresem objętym tym badaniem.
OMÓWIENIE
Zmiany strukturalne mięśnia sercowego i architektury naczyń,
u przewlekle hemodializowanych pacjentów związane są
przede wszystkim z niedostateczną kontrolą toksemii mocznicowej, ciśnienia tętniczego krwi, przewodnieniem, zwiększonym rzutem serca i jednoczesnym występowaniem przetoki tętniczo-żylnej [4, 2, 10]. W przeciwieństwie do osób
dorosłych, uszkodzenie myocardium wywołane chorobą niedokrwienną serca w przebiegu miażdżycy naczyń wieńcowych, cukrzycą bądź towarzyszące zapaleniu wsierdzia w
przebiegu schyłkowej niewydolności nerek są u dzieci rzadko opisywane [12]. Nieodłącznym elementem zmian w układzie sercowo-naczyniowym w tej grupie chorych jest szereg
zaburzeń w śródkomorowym układzie bodźco-przewodzącym
serca.
U ludzi zdrowych impuls elektryczny rozprzestrzenia się
do komór serca poprzez węzeł przedsionkowo-komorowy, pęczek przedsionkowo-komorowy (pęczek Hisa), jego prawą i
lewą odnogę, wiązki i włókna Purkiniego. Zwolnienie bądź
przerwanie przewodzenia w jednej z odnóg pęczka Hisa prowadzi do opóźnionej depolaryzacji odpowiedniej komory serca, co w efekcie daje zaburzenia synchronii hemodynamicznej i pogarsza funkcję serca jako pompy.
Wyniki przeprowadzonych przez nas badań BPSM wykazały, że na mapie izopotencjalnej tworzonej dla zdrowego dziecka, obserwuje się wyraźne narastanie potencjału
dodatniego od linii przymostkowej lewej aż do osiągnięcia
scenralizowanego obszaru dodatniego nad linią śródobojczykową.
Odmienny obraz uzyskano u dzieci ze schyłkową niewydolnością nerek przed zabiegiem hemodializy. Utworzona
mapa charakteryzowała się dużymi, niesymetrycznymi zmianami linii izopotencjalnych nad lewą i prawą komorą. Uwidoczniono na niej dwa obszary wartości minimalnych, a obszar maksimów przesunięty był w kierunku lewej strony klatki piersiowej i dolnej lewej części pleców. Obraz ten wskazuje na istotne zwolnienia rozchodzenia się fali pobudzenia w
lewej odnodze pęczka Hisa [13].
Po zabiegu hemodializy obraz mapy izopotencjalnej uległ
wyraźnej poprawie. Układ izolinii częściowo się ustabilizował. Prawdopodobnie eliminacja toksyn mocznicowych i normalizacja gospodarki wodnej pozwala na doraźną normalizację zaburzeń przewodnictwa. Jednakże długotrwałe stosowanie zabiegu hemodializy utrwala zaburzenia toru przewodzenia w lewej odnodze pęczka Hisa prowadzące do niezupełnego bloku tej odnogi.
Podkreślić należy, że w wykonanym kilkukrotnie klasycznym zapisie EKG u dzieci hemodializowanych nie stwierdziliśmy żadnych zaburzeń przewodnictwa (tzn. a-v ani
śródkomorowego), podczas gdy badaniem BSPM zostały one zarejestrowane już we wczesnej fazie. Wytłumaczeniem tego zjawiska jest fakt, że obszar pomiarowy klasycznego 12-elektrodowego zapisu EKG jest znacznie
węższy.
Według wielu autorów BSPM przewyższa elektrokardiografię klasyczną (EKG) pod względem selektywnej oceny
poszczególnych obszarów serca w kontekście miejscowych
zmian pola kardioelektrycznego. Wykonane przez Pastore i
wsp. badania porównawcze BSPM z klasycznym EKG, wykazały znacznie większą czułość mapingu w wykrywaniu
zaburzeń rozchodzenia się pobudzenia w sercu człowieka
[9]. Podobne badania przeprowadzili Maynard i wsp. udowadniając wyższość BSPM nad klasycznym ekg w rozpoznawaniu bloków lewej odnogi pęczka Hisa [8].
Według niektórych autorów, badanie EKG u pacjentów z
PChN może wykazywać znacznie mniejszą wartość diagnostyczną niż w populacji ogólnej [1, 5, 11].
Dla pacjentów pediatrycznych istotna jest nieinwazyjna
diagnostyka kardiologiczna, która pozwoliłaby na wczesne
uchwycenie patologii zarówno na polu zaburzeń strukturalnych jak i czynnościowych serca. BSPM prezentuje unikatowe podejście do badań nad aktywnością elektryczną serca.
Przeprowadzone przez nas obserwacje u dzieci hemodializowanych pozwoliły na bardzo wczesne wykrycie zmian
zachodzących w lewej odnodze pęczka Hisa, które powinny
280
D. Polak-Jonkisz i wsp.
być brane pod uwagę w procesie leczenia tych pacjentów.
Nasze obserwacje wymagają potwierdzenia na większym
materiale.
WNIOSKI
1. U dzieci leczonych powtarzanym hemodializami dochodzi
do zaburzeń w układzie bodźco-przewodzącym serca.
2. Pojedyncza sesja HD istotnie wpływa na poprawę tych
zaburzeń.
3. Metoda BSPM jest czulszą od klasycznego EKG metodą
oceniającą zaburzenia w układzie bodźco-przewodzacym
serca.
PIŚMIENNICTWO
1. Brady W.J, Harrigan R.A., Chan T.: With Nondiagnostic ECG, Use Body
Surface Mapping [Cases in Electrocardiography]. Emergency Medicine
News: 2007; 29(3): 20-22.
2. Chavers B.M., Li S., Collins A.J., Herzog C.A.: Cardiovascular disease in
pediatric chronic dialysis patients. Kidney Int., 2002;62/2:648-653.
3. Chudacek V., Huptych M., Lhotska L.: Feature selection in body surface
potential mapping. Grant No. 1ET201210527 Knowledge-based support
of diagnostics and prediction in cardiology. 2006,June.
4. Groothoff J., Liien M., Kar N. et al.: Cardiovascular disease as a late
complication of end -stage renal disease in children. Pediatr. Nephrol.,
2005; 20:374-379.
5. Jaroszyński A.J., Książek A.: Nephrology. Kidney and circulatory system.
Wyd. Czelej, 2004; 446-466.
6. Katayama K., Kamakura S., Shimomura K.: Relationship between prognosis and electrocardiographic characteristics in patients with left bundle branch block. Nippon Rinsho., 1995;53(1):132-138.
7. Kubicka K., Bieganowska K.: Cardiac rhythm disturbances in children.
PZWL. 2001:330-345.
8. Maynard S.J., Menown I.B.A., Manoharan G. et al.: Body surface mapping improves early diagnosis of acute myocardial infarction in patients
with chest pain and left bundle branch block. Heart, 2003;89:998.
9. Pastore C.A., Moffa P.J., Tobias N.M. et al.: Left bundle branch block analysis by body surface mapping. Comparison with electrocardiographic and
vectocardiographic findings. Arq. Bras.Cardiol., 1996;66 (5):253-256.
10. Robinson R.F., Nahata M.C., Sparks E. et al.: Abnormal left ventricular
mass and aortic distensibility in pediatric dialysis patients. Pediatr. Nephrol., 2005;20:64-68.
11. Rusiecki L., Sobieszczańska M., Jagielski J.: Isopotential and isointegral
BSPM patterns in bundle branches blocks. Folia Cardiol 2004;11:33
12. Scharer K, Schmidt KG, Soergel M. Cardiac function and structure in
patients with chronic renal failure. Pediatr. Nephrol.,1999;13:951-965.
13. Yasui S., Kubota I., Ikeda K. et al.: A guidebook for the body surface electrocardiographic mapping. Fukuda Denshi Co. Ltd. Tokyo, Japan. 1990.
Adres do korespondencji:
Prof. dr hab. med. D. Zwolińska, Katedra i Klinika Nefrologii Pediatrycznej
50-369 Wrocław, ul. M. Skłodowskiej 50/52, e-mail: [email protected], tel./ fax: 004871-733-1350/ 004871-733-1359
Konferencja „Wybrane problemy internisty
w praktyce lekarza rodzinnego – postępy w leczeniu”
8 maja 2009, Warszawa
Organizator: Klinika Medycyny Rodzinnej i Chorób Wewnętrznych CMKP oraz Studium Medycyny
Rodzinnej CMKP, 01-813 Warszawa, ul. Marymoncka 99/103
tel.: (022) 569 38 71; 72, faks: (022) 569 38 79, e-mail: [email protected]