lńn!*:h*!.:,ńŁ - Columbus Energy

FORMULARZ DLA MDY MDZORCZB
RńnENTA @tUMBt
s
cAHrAt
§A
imĘ nazwisko, zajnroware SancĄilislo lubfunkje pelnbnew nnnńemitenb onzbrmin uplyłtl l€dencj| naiaĘdana
osoba
p$ab potłotana
Eabda Ddui,ido - Qtmek naOv
połolana 8 lorui€h'ra 20§,dar,
up|plodencji-U}l!rrcĘ
ruaarei,
opb kwalifi kacji i dośruiadoenia za,,lodou,ego
Wkvaher*ewya=,ttątttsłie,aboh^€ntl€tttłnreq1,ffilląlelIorrldąo,Wdżttsudr,oulMięĄrnarcdoqńi
PditvtząńPOrr}.
Od Tl2 do aB du pełfb roĘ nnnąeltl w brar,ży tlnpqrzpłrelmkiei, a n&prie
wlacdtffiłWKtąrskarcdońniłrderfevuytoąFnabzpołoar*emwbnĘ@Ep,ouaeąsano&ielrte&iał
HR §^rqe bT,p€rerrie ,@uJiFb pro,^aeąg sdolenia lonercyirc z zalcesu rclfiJtac& ,mą^^adi i a@tb
Espobrn W@ z zaIrel p,o^,afu,b rclfiJtacri ittvmrna prcó^rw fimie pęĘkilb pnqrir w Z}t4 dal
w Grufie lGdffi^€i Lqd SA" m starc\^/idu Team Leden. Olbeaie p,aje na stłprruida.l Ąnekmn Pe,so,tdnęo
wbnĘ@E
dżalalnoij wykonywanej przez darę osoĘ poza emitenEn1 gó/ dzierblmtr
rrr,slcazanie
b
ma i$ot]e znaczen'e dla
emitenb
riedo§Ey
vrrkazan'e
czlonkiem
oęanaó
o
\^ąŃiń ęółek prana lnndlo\^€go, w lóą,dl, w olcesie o najmniej o$atn'ń tr€d,
orgańv,l arądawlŃ lub nadzotcą6h albo tłspolnikiem, n rłłslcazanieą czy dana osoba
rndal pełnifunkcje
w
dana osoba zostala skazana za pnesĘpsh^a osar$ua
w
lub jest rndal urpolnikiem
d§.72fr14-nadd-Gdumh§EBBy§A-abnekRałNlafu,e'
informacje na bmat pnuomooryń \^/yo@ na mocy
okresie
Ę dana osoba Ąft
o
najmniej ostahich
pęlu
lat
lórlń
onz rł,skazanĘ czy w okresie
ędowyalezdziabniaPlccczbnekoęańwzarądzającyń
o
najmniej
o$atn'ń pĘiu
lat osoba
Uka
oą,nBb
lubnadzotcą6hwspólkaó prana lnndbu,ego
rfedo§rzł/
regoły \^6ą§eich pą@lów upadbśi,a@u komisaryanęo
w odnEsieniu do podm'xrtółł w
któtldl dana osoba pełnih funkje
lub lilałillacj| w okresie
cztonlca organu
o
najmn'ej
a@zdląc
lub
ośatniłńplęou
Ę
nadorczeg
riedo§rczy
infurmacĘ czy dana osoba provradż dziablnośikbn }st lonlorcrryjna w sbsunku do dzlłblmśjem'ftenb, onz
czy
jest
r,rrŃlnikiem lonkurencyjnej spólkicyniilrej lub osobouejalbo czlonkbm organu ęolki kapiHouej lub czlonkiem organu
jakiejl@lwiek lonkurcncyjnej
osoĘ prarurej
riedo§rą,
informacĘ czy dana osoba Ęuruje w rejesilre dlużnilów niewyplacalądl, pcnładzoĄ,m na podsta,vie wtaury
sierpn'n 1997
r
o
z dnia
lGPilryrn ReiłSne Ędowyrn
riedo§^ay
lńn!*:h*!.:,ńŁ
(Ńb)
20
Jednocześniewyrażam zgodę na kandydowanie w wyborach na Członka Rady Nadzorczej sPÓłki
coLUMBUS CAPITAL S.A. z siedzibą w Katowicach, wpisanej do Rejestru Przedsiębiorców Krajowego
Rejestru Sądowego pod numerem 0000373608 oraz na sprawowanie funkcjijej członka.
Oświadczam równocześnie, że:
- posiadam pełną zdolnośćdo czynnościprawnych;
- nie byłam skazana prawomocnym wyrokiem za przestępstwa okreŚlone w art. 18 § 2 k.s.h.;
- nie istnieją przeszkody do sprawowania
tejfunkcji przeze mnie, wynikające z art. 387 k.s.h.
lr&ąueu F ^4ł-_
'tl
(podpis)