WNIOSEK O PRZYJĘCIE W POCZET CZŁONKÓW WSPIERAJĄCYCH

WNIOSEK O PRZYJĘCIE W POCZET CZŁONKÓW WSPIERAJĄCYCH (OSÓB FIZYCZNYCH)
Stowarzyszenia Absolwentów i Przyjaciół
Wydziału Elektroniki i Technik Informacyjnych Politechniki Warszawskiej – ELKA
Jako osoba spełniająca wymogi określone w §7 ust.1 p.2-4 Statutu, wnoszę o przyjęcie mnie w poczet członków
wspierających (osób fizycznych) Stowarzyszenia Absolwentów i Przyjaciół Wydziału Elektroniki i Technik Informacyjnych
Politechniki Warszawskiej - ELKA.
Ponadto oświadczam iŜ:
- Po zapoznaniu się ze Statutem potwierdzam akceptację jego treści, w tym świadomość praw i obowiązków członka
wspierającego (osoby fizycznej);
- UpowaŜniam Stowarzyszenie do weryfikacji informacji zawartych w niniejszym Wniosku, zgodnie z §7 ust.2 Statutu;
- WyraŜam zgodę na przetwarzanie przez Stowarzyszenia, danych osobowych zawartych we Wniosku oraz innych
danych przekazanych w trakcie członkostwa lub udziałem w przedsięwzięciach Stowarzyszenia, zgodnie z ustawą z
dnia 29.08.1997r. o ochronie danych osobowych. (t.jed. Dz.U.2002 nr 101 poz.926 z późn.zm.);
- WyraŜam zgodę na nieodpłatne przetwarzanie mojego wizerunku, głosu oraz wypowiedzi utrwalonych w związku z
udziałem we wszelkich zebraniach i przedsięwzięciach Stowarzyszenia, w celach dokumentacyjnych i promocyjnych.
Dane obowiązkowe (wypełnić drukowanymi literami, czarnym lub granatowym tuszem)
Imię pierwsze / imię drugie
Nazwisko
Związki z Wydziałem oraz deklarowane
wsparcie, zgodnie z §9 ust.1Statutu
(małŜonek Członka Zwyczajnego wystarczy
Ŝe wpisze jego dane)
PESEL (dla obywateli polskich)
Data urodzenia (dla obywateli innych państw)
Miejsce urodzenia
E-mail (zgodny z §6 ust.5 Statutu)
Telefon (z numerem kierunkowym)
Adres zamieszkania – kraj
Adres zamieszkania – kod / miasto
Adres – ulica
Adres - nr ulicy / nr lokalu
Dane nieobowiązkowe (j.w.)
Ukończona uczelnia / wydział lub inna szkoła
Nazwa zakładu pracy
Stanowisko słuŜbowe
Strona internetowa zakładu pracy
Podpisy
Czytelny podpis osoby wnioskującej
Dane oraz podpis rekomendującego Członka
Zwyczajnego, zgodnie z §9 ust.1 Statutu