Deklaracja MKS LOK Rybnik 2016

Miejski Klub Strzelecki Ligi Obrony Kraju w Rybniku
44-210 Rybnik, ul. Prosta 11, tel/fax +48 32 4330404
Email: [email protected] www: mks-lok.rybnik.pl
Deklaracja.
Proszę o przyjęcie mnie w poczet Miejskiego Klubu Strzeleckiego Ligi Obrony Kraju w Rybniku.
Oświadczam, że regulamin, cele oraz zadania Klubu są mi znane i będę je realizował. Tytułem wpisowego
wpłacam kwotę 300zł i zobowiązuję się do regularnego opłacania składek członkowskich w wysokości 250zł
rocznie. Jednocześnie zgłaszam chęć uczestniczenia w pracach sekcji strzeleckiej.(*)
Dane personalne (proszę wypełniać drukowanymi literami):
1. Nazwisko i Imię
2. Imiona rodziców
3. Nazwisko panieńskie matki
4. Numer dowodu osobistego
5. Pesel
6. Data i miejsce urodzenia
7. Adres zamieszkania: ulica
Miasto
Kod pocztowy
-
8. Miejsce pracy zawodowej
9. Stopień wojskowy
10.Numer Licencji PZSS
Numer Patentu
11.Numer telefonu
12.Adres email
Rybnik ……………………………..
…………..…………..………………………………
(podpis kandydata )
…………..…………..………………………………
(podpis osoby wprowadzającej)
(*) Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb członkostwa w klubie (zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997 roku o Ochronie
Danych Osobowych; tekst jednolity: Dz. U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 ze zm.). Przyjmuję do wiadomości, że przysługuje mi prawo wglądu do treści moich
danych oraz ich poprawiania.