kwestionariusz ub jachtu 2009_PL
Transkrypt
kwestionariusz ub jachtu 2009_PL
Proffman Broker Sp. z o.o. Al. Papieża Jana Pawła II 40/1 70-445 Szczecin www.proffman.pl e-mail: [email protected] tel.: +48 91 432 3872 tel.: +48 91 432 3860 fax: +48 91 432 3868 PL KWESTIONARIUSZ OCENY RYZYKA - UBEZPIECZENIE JACHTU 1. Ubezpieczający Adres: Zawód/branża 2. Dane jachtu/łodzi Rodzaj jednostki i nazwa: Tel.: E-mail: PESEL/REGON: (proszę wpisać dane, co do których posiadają Państwo wiedzę, pozostałe uzupełnimy później) Producent/stocznia: Typ: Materiał (kadłub/maszt): Numer CE Rok budowy: Powierzchnia żagli m2/rodzaj takielunku: Marka i typ silnika głównego: Rok prod: Wartość odtworz. silnika gł. przyczepnego: Marka i typ silnika dodatkowego: Marka, typ i model przyczepki: Rok prod: Nr rejestracyjny: Moc w KM: Wymiary m (dług/szer/zan): Nr kadłuba/ nr rejestr.: Max prędk. w węzłach-dot. j.motor.: Wartość odtworzeniowa nowa: benzynowy□ przyczepny □ diesel wbudowany□ □ Data/cena zakupu jachtu: elektryczny □ Wartość odtworzeniowa silnika dodatkowego: Rok prod. Wartość odtworzeniowa: Moc w KM: Nr ramy: Dop. ładowność: 3. Obszar pływania (prosimy dokładnie opisać i wymienić akweny): Miejsca postoju w lecie: …………… Miejsca postoju w zimie: …..………. port □ hala □ 4. Ubezpieczenie jachtcasco tak □ reda □ na lądzie □ plaża □ na wodzie □ Użytkowanie komercyjne: tak□ nie□ jeśli tak, jakie (np.czarter, intensywne użytk. klubowe, …): nie w budynk. nie □ Suma ubezpieczenia: Waluta: a) Kadłub wraz z wbudowanym silnikiem, wyposażeniem pokładowym, nawigacyjnym, omasztowaniem: b) Silnik / silniki przyczepne: c) Przyczepka/ sanie podłodziowe: d) Mienie osobiste: Suma a,b,c,d: Udział własny EUR: Dodatkowe transporty: Ubezp. maszynowe: Regaty: tak □ tak □ tak □ nie □ nie □ 5. Dotychczasowy ubezpieczyciel (jachtcasco): nie □ Nr polisy: Kto wypowiedział umowę, dlaczego? 6. Szkodowość Czy w przeciągu czterech ostatnich lat mieli Państwo szkodę? tak□ nie□ Jeśli tak proszę podać informacje na temat wysokości jej przedmiotu, wysokości i przyczyny: 7. Ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej Suma ubezpieczenia (na szkody osobowe i rzeczowe) tak□ nie□ Ubezp. OC przyczepki: tak□ □ EUR 1.500.000 □ EUR 5.000.000 □ inna (jaka?): 8. Ubezpieczenie następstw nieszczęśliwych wypadków załogi Podstawowy wariant odpowiadający jednokrotności sumy ubezpieczenia: Pokrycie A □ Pokrycie B □ tak □ nie□ nie □ Suma ubezpieczenia EUR 75.000 w przypadku śmierci Suma ubezpieczenia EUR 150.000 na wypadek trwałego uszczerbku na zdrowiu 1- krotność SU □ 2- krotność SU □ 3- krotność SU □ 4- krotność SU □ __- krotność SU □ 9. Okres ubezpieczenia: od ___________ do __________ (przynajmniej 1 rok z klauzulą prolongacyjną) 10. Oświadczenia Oświadczam, że podane informacje są prawdziwe i zgodne ze stanem faktycznym. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla celów związanych z zawarciem i wykonaniem umów ubezpieczenia objętych niniejszym kwestionariuszem. Udzielam brokerowi ubezpieczeniowemu Proffman Broker Sp. z o.o.(nr zezwolenia na wykonywanie działalności brokerskiej 1095/02) pełnomocnictwa w zakresie przygotowania, zawarcia i wykonywania umów ubezpieczenia objetych niniejszym kwestionariuszem. Miejscowość __________________ Data __________ Podpis (pieczątka) _____________________________ Pobrano z serwisu: www.pro-skippers.com