Podanie o zmianę statusu studenta

ROZSTRZYGNIĘCIE DZIEKANA
DZIEKAN WYDZIAŁU
BEZPIECZEŃSTWA WEWNĘTRZNEGO
Wyższej Szkoły Policji w Szczytnie
Data
Pan mł. insp. dr Krzysztof Łojek
Podanie o zmianę statusu studenta
Uwaga - w przypadku zmiany statusu studenta-osobę cywilną na studenta-funkcjonariusza ze skierowaniem należy dołączyć
dokument potwierdzający skierowanie na przedmiotowe studia.
Wydział: Bezpieczeństwa Wewnętrznego
Forma studiów: stacjonarny / niestacjonarny*
Kierunek: Bezpieczeństwo wewnętrzne
Nr albumu _________________
PESEL
Nazwisko_____________________________________ Imię ___________________________________________
Adres_________________________________________________________________________________________
Stopień: pierwszy/drugi*
Studia: rok 1 / 2 / 3*
grupa szkoleniowa _________
Forma powiadomienia o rozstrzygnięciu sprawy: SMS numer tel. _________________________________________
Zwracam się z uprzejmą prośbą o zmianę statusu studenta w ramach mojego kierunku
studiów:
z/ze
studenta-funkcjonariusza ze skierowaniem / studenta-osoby cywilnej*
na
studenta- osobę cywilną / studenta-funkcjonariusza ze skierowaniem*.
Prośbę swą motywuje tym, iż___________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Załącznik:
1.______________________________________________________________________________
Szczytno, dnia __________________________
___________________________________
czytelny podpis studenta
* niepotrzebne skreślić
WYPEŁNIA PRACOWNIK DZIEKANATU:
Student/ka został/a poinformowany/a: DATA _________________ PODPIS______________________________