OŚWIADCZENIE Oświadczam, że moje dziecko/dzieci: jest w roku

(imię i nazwisko osoby składającej oświadczenie)
(adres zamieszkania)
OŚWIADCZENIE
służące ustaleniu prawa do świadczeń z pomocy społecznej,
dotyczące kontynuowania przez dziecko/dzieci nauki w gimnazjum, szkole ponadgimnazjalnej, szkole
ponadpodstawowej oraz szkole wyższej
Oświadczam, że moje dziecko/dzieci:
1.00 •..........
o
••
o •••••
o ••••••••
o •••••••••••••••••••••••
data urodzenia dziecka
o ••••••••••••••••••••••••••••
o
(imię i nazwisko dziecka)
jest w roku szko1nym
:o
••••••
uczeniem/studentem
o;
••••••••••••••••••••••••••••
o ••••••••••••••••
o
(nazwa i adres szkoły lub szkoły wyższej)
(pobiera!nie pobiera stypendium)
2
data urodzenia dziecka
o •••••••••••••••••••••••••
o •••
(imię i nazwisko dziecka)
jest w roku szkolnym
uczeniem/studentem
o ••••••••
o ••
o •••••••••••••••••
o"
(nazwa i adres szkoły lub szkoły wyższej)
(pobiera! nie pobiera stypendium)
3
o •••••
data urodzenia dziecka
o •••••••••
(imię i nazwisko dziecka)
jest w roku szkolnym
0 ••••••••••••••
uczeniem/studentem
o •••••••••••••••••••••••••••••
0 •••••
(nazwa i adres szkoły lub szkoły wyższej)
(pobiera! nie pobiera stypendium)
Art. 233§lustawy z dnia 6 czerwca 1997r. Kodeks Karny (Dz. U. Nr 88,poz.553z poźn. zm.)
brzmi: "Kto, składąjąc zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym
. postępowaniu prowadzonym na pods'tawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę,
podlega .karzę pozbawienia wolności do lat 3".
Jestem świadomy odpowiedzialności
miejscowość
karnej za złożenia fałszywego oświadczenia.
data
podpis osoby składającej oświadczenie
Oświadczenie zostało odebrane przez:
imię i nazwisko
data
podpis i pieczęć pracownika