Wykaz osób , które będą uczesticzyć w wykonywaniu zamówienia

/G 223-7/13
Załącznik Nr 6 do SIWZ
WYKAZ OSÓB, KTÓRE BĘDĄ UCZESTNICZYĆ W WYKONYWANIU ZAMÓWIENIA
Składając ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego pn. „Remont elewacji budynku Sądu Rejonowego w Łańcucie
Wydziały
Zamiejscowe w Leżajsku – 2013”
ja/my niżej podpisany/ni, działając w imieniu i na rzecz wykonawcy (nazwa i adres Wykonawcy) .......................................................................................................................................................................
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
jako uprawniony/nieni do reprezentowania Wykonawcy Oświadczam/my, że Wykonawca spełnia warunki udziału w postępowaniu, a na potwierdzenie czego Wykonawca przedstawia wykaz osób ,
które będą uczestniczyć w wykonaniu zamówienia , legitymujących się doświadczeniem i kwalifikacjami odpowiednimi do funkcji, jakie zostaną im powierzone przy realizacji zamówienia,
spełniających wymagania j SIWZ i obowiązującymi przepisów.
LP
NAZWISKO I IMIĘ
SPRAWOWANA
FUNKCJA W
REALIZACJI
ZAMÓWIENIA
WYKSZTAŁCENIE
2
3
4
1
Potwierdzenie posiadania podstaw do pełnienia samodzielnych
funkcji technicznych w budownictwie zgodnie z ustawą Prawo
budowlane
Termin ważności
Numer wpisu do
Zaświadczenia
Centralnego
Rejestru
NR UPRAWNIEŃ
Właściwej
Izby
osób
posiadających
BUDOWLANYCH
Samorządu
uprawnienia budowlane
ORAZ
Zawodowego
(nie dotyczy osób, które
SPECJALNOŚĆ
o
wpisie
na
listę
uzyskały uprawnienia
I ZAKRES
członków
przed 01.01.1995r.)
5
6
7
Informacja o
podstawie do
dysponowania
tymi osobami
8
1.
2.
.........................., dnia.....................r.
(miejscowość)
…………………………………………………………..
podpis/sy osoby/osób uprawnionej/nych do reprezentowania Wykonawcy
(podpis Wykonawca składa czytelny albo pieczątkę z imieniem i nazwiskiem)
30