docformularz wniosku o wydanie decyzji środowiskowej
download 
Reklamacja Transkrypt
formularz wniosku o wydanie decyzji środowiskowej
........................................................................... miejscowość i data INWESTOR PEŁNOMOCNIK .................................................................................................... .................................................................................................... imię i nazwisko / nazwa podmiotu planującego realizację inwestycji imię i nazwisko pełnomocnika .................................................................................................... .................................................................................................... ulica i numer lokalu / siedziby podmiotu planującego realizację inwestycji ulica i numer lokalu / siedziby pełnomocnika .................................................................................................... .................................................................................................... kod pocztowy i miejscowość kod pocztowy i miejscowość WÓJT GMINY OŁAWA PL. PIŁSUDSKIEGO 28 55-200 OŁAWA WNIOSEK O WYDANIE DECYZJI O ŚRODOWISKOWYCH UWARUNKOWANIACH Na podstawie art. 73 ust. 1 ustawy z dnia 3 października 2008 r. o udostępnianiu informacji o środowisku i jego ochronie, udziale społeczeństwa w ochronie środowiska oraz o ocenach oddziaływania na środowisko (Dz.U. Nr 199, poz. 1227 z późniejszymi zmianami) wnoszę o wydanie decyzji o środowiskowych uwarunkowaniach dla przedsięwzięcia pod nazwą: ............................................................................................................................................................................................................................................................ wskazanie rodzaju przedsięwzięcia ............................................................................................................................................................................................................................................................ wskazanie rodzaju przedsięwzięcia ............................................................................................................................................................................................................................................................ wskazanie rodzaju przedsięwzięcia planowanego do realizacji na nieruchomości ................................................................................ oznaczenie działki ................................................................................ arkusz mapy ................................................................................ obręb ewidencyjny ................................................................................ oznaczenie działki ................................................................................ arkusz mapy ................................................................................ obręb ewidencyjny Do wniosku dołączam (odpowiednio zaznaczyć): 1 3 egzemplarze raportu o oddziaływaniu przedsięwzięcia na środowisko wraz z jej zapisem w formie elektronicznej na informatycznym nośniku danych; 2 3 egzemplarze karty informacyjnej przedsięwzięcia wraz z jej zapisem w formie elektronicznej na informatycznym nośniku danych; poświadczoną przez Starostę Oławskiego kopię mapy ewidencyjnej, obejmującej przewidywany teren, na którym będzie realizowane przedsięwzięcie, oraz obejmującej obszar, na który będzie oddziaływać przedsięwzięcie; 1|S t r o n a mapę sytuacyjno-wysokościową sporządzoną w skali umożliwiającej szczegółowe przedstawienie granic terenu, którego 3 dotyczy wniosek, oraz obejmującą obszar, na który będzie oddziaływać przedsięwzięcie ; wypis z rejestru gruntów obejmujący przewidywany teren, na którym będzie realizowane przedsięwzięcie oraz 4 obejmujący obszar, na który będzie oddziaływać przedsięwzięcie ; dowód wniesienia należnej opłaty skarbowej – 205 zł; dokument pozwalający ustalić zdolność do czynności prawnych podmiotu planującego podjęcie realizacji przedsięwzięcia (umowa spółki lub wypis z KRS); pełnomocnictwo wraz z należną opłatą skarbową (17 zł), jeżeli strona ustanowiła w sprawie pełnomocnika. ................................................................................ podpis wnioskodawcy lub upoważnionej osoby Karta informacyjna postępowania jest dokumentem zawierającym podstawowe informacje o planowanym przedsięwzięciu, w szczególności dane o: 1. rodzaju, skali i usytuowaniu przedsięwzięcia, 2. powierzchni zajmowanej nieruchomości, a także obiektu budowlanego oraz dotychczasowym sposobie ich wykorzystywania i pokryciu nieruchomości szatą roślinną, 3. rodzaju technologii, 4. ewentualnych wariantach przedsięwzięcia, 5. przewidywanej ilości wykorzystywanej wody, surowców, materiałów, paliw oraz energii, 6. rozwiązaniach chroniących środowisko, 7. rodzajach i przewidywanej ilości wprowadzanych do środowiska substancji lub energii przy zastosowaniu rozwiązań chroniących środowisko, 8. możliwym transgranicznym oddziaływaniu na środowisko, 9. obszarach podlegających ochronie na podstawie ustawy z dnia 16 kwietnia 2004 r. o ochronie przyrody, znajdujących się w zasięgu znaczącego oddziaływania przedsięwzięcia. 1 tylko w przypadku przedsięwzięć mogących zawsze znacząco oddziaływać na środowisko określonych w § 2 Rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 9 listopada 2010 r. w sprawie określenia rodzajów przedsięwzięć mogących znacząco oddziaływać na środowisko (Dz.U. Nr 213, poz. 1397) 2 tylko w przypadku przedsięwzięć mogących zawsze znacząco oddziaływać na środowisko określonych w § 3 Rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 9 listopada 2010 r. w sprawie określenia rodzajów przedsięwzięć mogących znacząco oddziaływać na środowisko (Dz.U. Nr 213, poz. 1397) 3 tylko dla przedsięwzięć wymagających koncesji na poszukiwanie lub rozpoznawanie złóż kopalin, na wydobywanie kopalin ze złóż, na be zbiornikowe magazynowanie substancji oraz składowanie odpadów w górotworze, w tym w podziemnych wyrobiskach górniczych oraz dla przedsięwzięć wymagających decyzji określającej szczegółowe warunki wydobywania kopaliny – zamiast kopi mapy ewidencyjnej 4 jeżeli liczba stron w postępowaniu o wydanie decyzji o środowiskowych uwarunkowaniach przekracza 20, dla przedsięwzięć mogących zawsze znacząco oddziaływać na środowisko oraz dla przedsięwzięć mogących potencjalnie znacząco oddziaływać na środowisko, dla których stwierdzono obowiązek przeprowadzenia oceny oddziaływania na środowisko, wypis z rejestru przedkłada się wraz z raportem o oddziaływaniu przedsięwzięcia na środowisko; jeżeli liczba stron w postępowaniu o wydanie decyzji o środowiskowych uwarunkowaniach przekracza 20, dla przedsięwzięć mogących potencjalnie znacząco oddziaływać na środowisko, dla których nie stwierdzono obowiązku przeprowadzenia oceny oddziaływania na środowisko, wypis z rejestru przedkłada się w terminie 14 dni od dnia, w którym postanowienie stało się ostateczne; jeżeli liczba stron w postępowaniu o wydanie decyzji o środowiskowych uwarunkowaniach przekracza 20, dla przedsięwzięć wymagających decyzji, o których mowa w art. 72 ust. 1 pkt 4 i 5, oraz przedsięwzięć dotyczących urządzeń piętrzących I, II i III klasy budowli, nie wymaga się wypisu z rejestru 2|S t r o n a
