pobierz - Lubuski Urząd Wojewódzki

KARTA ZGŁOSZENIOWA
Załącznik nr 1
UCZESTNIKA KONKURSU NA SPOT DŹWIĘKOWY I FILMOWY „BEZPIECZNY WYPOCZYNEK
NAD WODĄ” SKIEROWANEGO DO UCZNIÓW LUBUSKICH SZKÓŁ GIMNAZJALNYCH I
PONADGIMNAZJALNYCH
IMIĘ I NAZWISKO AUTORA:.......................................................................................................
wiek autora:………………………………..…………………………………………………………………………
imię i nazwisko opiekuna prawnego ……………………………………………………………………………
nazwa placówki .........................................................................................................................
imię i nazwisko nauczyciela/opiekuna........................................................................................
telefon kontaktowy …………………………………………….
ADRES ZAMIESZKANIA AUTORA:
ulica..........................................................................................................................................
kod........................................... miasto....................................................................................
tel............................................. e-mail……………………………………………………………………….
EW. ADRES DO KORESPONDENCJI:
ulica.........................................................................................................................................
kod........................................... miasto..................................................................................
ADRES PLACÓWKI:
ulica.........................................................................................................................................
kod..........................................
miasto...................................................................................
tel............................................
fax........................................................................................
e-mail................................................................................
podpis dyrektora/nauczyciela.............................................
pieczątka placówki
................................................
OŚWIADCZENIE AUTORA PRACY:
Oświadczam, że jestem autorem zgłoszonej pracy i przyjmuję warunki Konkursu zawarte
w Regulaminie. Niniejszym przenoszę na Lubuski Urząd Wojewódzki w Gorzowie Wlkp. całość
autorskich praw majątkowych do utworu (pracy zgłoszonej na Konkurs), w tym prawo zezwalania na
wykonywanie prawa zależnego, z prawem do wielokrotnego nieograniczonego terytorialnie i czasowo
wykorzystania, w szczególności w zakresie następujących pól eksploatacji: utrwalenie i zwielokrotnienie
utworu, rozpowszechnienie, wprowadzenie do obrotu i udostępnianie w całości lub części utworu,
publiczne udostępnienie utworu w taki sposób, aby każdy mógł mieć do niego dostęp w miejscu i w
czasie przez siebie wybranym.
Zgodnie z ustawą z dn. 29.08.97 r. o ochronie danych osobowych dz. ust. nr 133 poz. 883, wyrażam
zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb Konkursu.
data.......................................
podpis autora........................................................................
podpis rodzica lub opiekuna prawnego....................................................
UWAGA! Niniejszy formularz należy wypełnić, podpisać, podstemplować i dołączyć do pracy.