Sprawozdanie ze zu ycia szczepionek za okres od ….………. do

(pieczęć jednostki sprawozdającej)
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
Sprawozdanie ze zużycia szczepionek
za okres od ….………. do …….…….
L.p.
Nazwa preparatu
Jednostka
miary
Ilość
zużytej
szczepionki
Liczba
podanych
dawek
2.
3.
4.
5.
1.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
DTP- szczepionka błoniczo-tężcowo-krztuścowa
adsorb. na wod. glinu inj. 0,5 ml
DT- szczepionka błoniczo-tężcowa
adsorb. na wod. glinu inj. 0,5 ml
D- szczepionka błonicza
adsorb. na wod. glinu inj. 10 ml
Td- szczepionka tężcowo-błonicza
adsorb. na wod.glinu inj. 0,5 ml
d- szczepionka błonicza
adsorb. na wod. glinu inj. 0,5 ml
T- szczepionka tężcowa
adsorb. na wod. glinu inj. 0,5 ml
Ty- Szczepionka durowa
inj. 10 ml
TyT- szczepionka durowo-tężcowa
inj. 10 ml
Szczepionka p/gruźlicza BCG
inj. liof./10 dawek
Szczepionka p/WZW typu B dla dzieci
inj. 0,5 ml
Szczepionka p/WZW typu B dla dorosłych
inj. 1,0 ml
Szczepionka p/odrze
inj. 1 dawka
Szczepionka p/różyczce
inj. 1 dawka
Szczepionka p/poliomyelitis (żywa)
a`10 dawek
Szczepionka p/poliomyelitis (zabita)
inj. 1 dawka
Szczepionka p/wściekliźnie inaktywowana
inj. 1 dawka
Tuberkulina RT-23
inj. a 1,5 ml
DTaP- szczepionka błoniczo-tężcowo-krztuścowa acelularna
inj. 1 dawka
Szczepionka p/ odrze, śwince, różyczce
inj. 1 dawka
Szczepionka p/Hib
inj. 1 dawka
Szczepionka p/ ospie wietrznej
inj. 1 dawka
Szczepionka p/ Staphylococcus pneumoniae
inj. 1 dawka
Liczba osób
u których
rozpoczęto
szczepienie
6.
dawka
dawka
fiolka
dawka
dawka
dawka
fiolka
fiolka
fiolka
dawka
dawka
dawka
dawka
fiolka
dawka
dawka
fiolka
dawka
dawka
dawka
dawka
dawka
…………………………………………..
(data sporządzenia)
………………………………………………….
(podpis i pieczątka imienna)