karta zgłoszenia dziecka do klasy I szkoły

……………….………………………………………… …………………………………………
data wpływu
nr
miejscowość
data
wypełnia osoba przyjmująca kartę zgłoszenia
KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA1
DO KLASY PIERWSZEJ SZKOŁY PODSTAWOWEJ NR 5 W OCHABACH
NA ROK SZKOLNY 2014/2015
I.
DANE DOTYCZĄCE DZIECKA
1. Imiona i nazwisko ……..............................................................................................................................
2. Data i miejsce urodzenia: …....................................................................................................................
3. Numer PESEL:
w przypadku braku numeru PESEL należy podać nazwę, serię i numer dokumentu potwierdzającego
tożsamość dziecka:………………………………………………………………….…………………………………………………………………
4. Adres zamieszkania: ……………..........................................................................................................................
II.
DANE DOTYCZĄCE RODZICÓW/OPIEKUNÓW PRAWNYCH
1. Imię i nazwisko rodziców/opiekunów prawnych:
a) Matki : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………
b) Ojca: ……………………………………………………………………………………………………………………………….……………………
2. Adres zamieszkania rodziców/opiekunów prawnych:
a) Matki : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………
b) Ojca: ……………………………………………………………………………………………………………………………….……………………
3. Numery telefonów:
a) Matki : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………
b) Ojca: ……………………………………………………………………………………………………………………………….……………………
4. Adres poczty elektroniczne (o ile rodzice/opiekunowie prawni korzystają z poczty elektronicznej)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
1
Wypełniają rodzice, których dziecko mieszka w obwodzie szkoły
1
III.
OŚWIADCZENIA, ZGODY
1.
Oświadczam, że odległość od domu mojego dziecka do szkoły wynosi ……………….. km,
2.
Oświadczam, że:
3.
4.
wszystkie dane zawarte w zgłoszeniu są prawdziwe i jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za
złożenie fałszywego oświadczenia,
niezwłocznie powiadomię dyrektora szkoły o zmianie danych zawartych we wniosku,
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w zgłoszeniu dziecka do szkoły dla potrzeb
niezbędnych do realizacji procesu rekrutacji i procesu dydaktyczno-wychowawczego (zgodnie z Ustawą z dnia
29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych – Dz. U. z 1997 r. nr 133 poz. 883 ze zmianami).
Wyrażam bezterminową zgodę na umieszczanie zdjęć zawierających wizerunek mojego dziecka zarejestrowany
podczas zajęć i uroczystości szkolnych zorganizowanych przez Szkołę Podstawową nr 5 w Ochabach oraz prac
wykonanych przez nie podczas uczestnictwa w zajęciach edukacyjno-wychowawczych na stronie internetowej
szkoły oraz w celu informacji i promocji szkoły (zgodnie z Ustawą z dnia 4 lutego o prawie autorskim i prawach
pokrewnych – Dz. U. z 1994r. nr 24 poz.83 ze zmianami). Jednocześnie przyjmuję do wiadomości, że zgody te w
każdej chwili mogę cofnąć w dowolnej formie pisemnej, wówczas dane zostaną usunięte w terminie do 30 dni.
…………………………………………………………………………………
podpis rodziców/prawnych opiekunów
2
Załącznik nr 1 do karty zgłoszenia
Imię i nazwisko dziecka ……………………………………………………………………………
IV.
1.
DEKLARACJE
Deklaruję uczestnictwo mojego dziecka w zajęciach:
Religia katolicka
Religia ewangelicka
Inna ……………………………………..
Etyka
2.
Deklaruję, że moje dziecko będzie korzystało ze świetlicy szkolnej:
TAK
NIE
3.
Deklaruję, że moje dziecko będzie korzystało z obiadów w szkole:
TAK
NIE
…………………………………………………………………………………
podpis rodziców/prawnych opiekunów
3