zaświadczenie lekarskie

Załącznik nr 4 do formularza wniosku o dofinansowanie do likwidacji barier
architektonicznych, technicznych i w komunikowaniu się
ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE
......................................
...............................................
(stempel zakładu opieki zdrowotnej
lub praktyki lekarskiej)
(miejscowość, data)
Imię i nazwisko: ………………………………………………………………………………………………………….
PESEL: ……………………………..………………………………………………………………………………………
Adres zamieszkania: ……………………………………………………………………………………………………
1. Rodzaj niepełnosprawności (właściwe zaznaczyć):
05-R (narządy ruchu)
10-N (choroby neurologiczne)
12-C (całościowe zaburzenia rozwojowe)
Inne, jakie?:
01-U (upośledzenie umysłowe)
02-P (choroby psychiczne)
03-L (choroby laryngologiczne/ słuch)
04-O (narząd wzroku)
06-E (epilepsja)
07-S (choroby układu krążenia/ oddechowego)
08-T (choroby układu pokarmowego)
09-M (choroby układu moczowo- płciowego)
11-I (inne, w tym m.in.: schorzenia endokrynologiczne, enzymatyczne, metaboliczne
2. Rozpoznanie (wpisać podstawową jednostkę chorobową):
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
3. Rozpoznanie ma charakter (właściwe zaznaczyć):
stały
postępujący
4. Następstwa wynikające z rozpoznania uniemożliwiające/ ograniczające poruszanie się
osoby niepełnosprawnej:
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
5. Następstwa wynikające z rozpoznania ograniczające komunikowanie się:
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
6. Osoba wymaga opieki innych osób w czynnościach dnia codziennego
(właściwe zaznaczyć):
tak
nie
7. Zaopatrzenie w sprzęt i przedmioty ortopedyczne, środki pomocnicze
(właściwe zaznaczyć):
łóżko rehabilitacyjno- ortopedyczne
wózek inwalidzki, jaki?...........................................................................................................
balkonik/ ambona
kule łokciowe/ pachowe, jakie, ile?........................................................................................
protezy kończyn, jakie, ile?...................................................................................................
aparat słuchowy
.....................................................
(pieczątka i podpis lekarza)