Wniosek o wydanie kserokopii dokumentacji medycznej
Transkrypt
Wniosek o wydanie kserokopii dokumentacji medycznej
……………………………………, dnia ………………………… WNIOSEK O WYDANIE KOPII DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ osobiście pocztą Zwracam się z prośbą o wydanie kserokopii dokumentacji medycznej: pełnej częściowej, z poradni :............................................................................................. w Centrum Medycznym FALCK ………………………………………………………………………………………………….. adres placówki dotyczącej Pacjenta: imię ……………………………………………………………………….. nazwisko ……………………………………………………………….. pesel ……………………………………………………………………… adres korespondencyjny Dokumentacja medyczna wydawana jest w celu ………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. czytelny podpis Pacjenta……………………………………………. Wyrażam zgodę na wydanie kserokopii mojej dokumentacji medycznej (dotyczy pacjenta, który ukończył 16 lat a nie jest wnioskodawcą). czytelny podpis Pacjenta …………………………………………. Otrzymałam/łem kserokopię mojej dokumentacji medycznej w dniu ………….……………………………. czytelny podpis Pacjenta ………………………………………… ……………………………………………………………… Podpis osoby przyjmującej wniosek ………………………………………………. Podpis Kierownika Przychodni