Wniosek o wydanie kserokopii dokumentacji medycznej

……………………………………, dnia …………………………
WNIOSEK O WYDANIE KOPII DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ
osobiście
pocztą
Zwracam się z prośbą o wydanie kserokopii dokumentacji medycznej:
pełnej
częściowej, z poradni :.............................................................................................
w Centrum Medycznym FALCK …………………………………………………………………………………………………..
adres placówki
dotyczącej Pacjenta:
imię ………………………………………………………………………..
nazwisko ………………………………………………………………..
pesel ………………………………………………………………………
adres korespondencyjny
Dokumentacja medyczna wydawana jest w celu …………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
czytelny podpis Pacjenta…………………………………………….
Wyrażam zgodę na wydanie kserokopii mojej dokumentacji medycznej (dotyczy pacjenta, który
ukończył 16 lat a nie jest wnioskodawcą).
czytelny podpis Pacjenta ………………………………………….
Otrzymałam/łem kserokopię mojej dokumentacji medycznej w dniu ………….…………………………….
czytelny podpis Pacjenta …………………………………………
………………………………………………………………
Podpis osoby przyjmującej wniosek
……………………………………………….
Podpis Kierownika Przychodni