Druki do wypełnienia w załączniku.

..................................................................................................................
Imię i nazwisko
……………………………………………….........................................
.................................................................................................................
adres zamieszkania.
……………………………………………….........................................
.................................................................................................................
adres pobytu
……………………………………………….........................................
nr i seria dowodu osobistego lub inny dokument tożsamości
………………………………………………..........................................
Wydany przez
z dnia …………….………………………….........................................
Pesel ………………………………………............................................
Nr telefonu …………………………………............................................
WNIOSEK O UDZIELENIE POMOCY W ZWIĄZKU Z POWODZIĄ
Wnoszę o przyznanie zasiłku celowego, o którym mowa w art. 40 ust. 2 i 3 ustawy z dnia
12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz. U. z 2009 r., Nr 175, poz. 1362, z późn. zm.)
w kwocie …………….zł (słownie: .........................................................................................)
z przeznaczeniem na remont/odbudowę* mojego domu/lokalu mieszkalnego*, które zostało
zniszczone w wyniku powodzi w 2010 roku.
Informuję, że mój dom/lokal mieszkalny poniósł następujące szkody (opisać):
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………
data i czytelny podpis wnioskodawcy
Oświadczenie
Ja niżej podpisany/a oświadczam, że zostałem/am pouczony/a o treści art. 233 § 1 ustawy
z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (Dz.U. Nr 88, poz. 553, z późn. zm.), który stanowi:
„Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym
postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę,
podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.”. Biorąc powyższe pod uwagę, na mój wniosek,
w oparciu o art. 75 § 2 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 roku Kodeks postępowania
administracyjnego (Dz.U. z 2000 r. Nr 98, poz. 1071, z późn. zm.), składam oświadczenie:
Oświadczam, że jestem (zaznaczyć jedną z n/w opcji):
1) Właścicielem budynku mieszkalnego usytuowanego w……………………………………..
…………………………………………… , o powierzchni ………………………..............,
Budynek, o którym mowa wyżej (uzupełnić, zaznaczyć jeden z poniżej podanych wariantów)
stanowi moją odrębną własność.
jest objęty wspólnotą majątkową………………………….……………………….………
(imię nazwisko współmałżonka)
jestem współwłaścicielem budynku, w części ……………., pozostali współwłaściciele:
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………….………………..…….
Należy wymienić wszystkich współwłaścicieli budynku oraz miejsce zamieszkania
2) Przysługuje mi spółdzielcze własnościowe prawo do lokalu.
3) Przysługuje mi spółdzielcze, lokatorskie prawo do lokalu mieszkalnego.
4) Jestem najemcą lokalu mieszkalnego **:
………………………………………………………………………………………..……
………………………………………………………………………………….………….
Należy podać adres zamieszkania, nr tel. Właściciela (ki) mieszkania, domu
5) Inny tytuł:…………………………………………………………………………………,
Określić jaki
Oświadczam, że zostałem (am) poinformowany (a), że w związku ze stratami powstałymi
w budynku (lokalu) mieszkalnym na skutek powodzi w 2010 r. mogę otrzymać tylko jedną
formę zasiłku celowego, o którym mowa w art. 40 ust 2 i 3 ustawy o pomocy społecznej
z przeznaczeniem na remont lub odbudowę budynku (lokalu) mieszkalnego tj.
a) zasiłek celowy do kwoty 20 tys zł (wysokość kwoty zależy od udokumentowania
przeze mnie w formie rachunków lub faktur kosztów remontu lub odbudowy
budynku/lokalu mieszkalnego),
b) zasiłek celowy w kwocie powyżej 20 tys. zł, nie większej jednak niż 100 tys. zł
(wysokość kwoty zależy od kosztorysu wykonanego przez biegłego rzeczoznawcę
wyznaczonego przez wojewodę oraz udokumentowania przeze mnie w formie
rachunków lub faktur kosztów remontu lub odbudowy budynku/lokalu mieszkalnego).
Oświadczam, że zostałem poinformowany, że w ramach udzielonej pomocy mogę
dokonywać zakupu wyłącznie materiałów budowlanych, usług oraz wyposażenia
niezbędnego do odbudowy lub remontu zamieszkiwanego przeze mnie budynku/lokalu
mieszkalnego.
Jestem świadomy, że świadczenia nienależnie pobrane podlegają zwrotowi w trybie
przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji.
Załączniki:
1. ………………………..
2. ………………………..
3. ......................................
……………………………………
data i czytelny podpis wnioskodawcy
* Niepotrzebne skreślić
* * Należy dołączyć oświadczenie właściciela (i) o wyrażeniu zgodę na przeprowadzenie remontu albo odbudowe budynku mieszkalnego
lub lokalu mieszkalnego i nie będzie ubiegał się o pomoc na ten cel.