OŚWIADCZENIE panna, kawaler, wdowa, wdowiec, osoba

OŚWIADCZENIE
……………………………………………………………………
wychowuję samotnie, jako:
(Imię i nazwisko kandydata )
panna, kawaler, wdowa, wdowiec, osoba pozostająca w separacji orzeczonej
prawomocnym wyrokiem sądu, osoba rozwiedziona i nie wychowuję żadnego
dziecka z jego rodzicem.1
1
Niewłaściwe skreślić
Ja niżej podpisany/a jestem świadomy/a
za złożenie fałszywego oświadczenia.
odpowiedzialności karnej
……………………….............................................
(data i czytelny podpis rodzica / prawnego opiekuna)