pobierz wniosek

Załącznik nr 5 do umowy
nr 1/DWMPC-V-5611-…../15
………………………………………………..
numer karty wnioskodawcy
………………………………………………..
...…………..……………………………………..
imię nazwisko wnioskodawcy
podmiot udzielający pomocy (pieczęć)
CZĘŚĆ A
WNIOSEK O UDZIELENIE POMOCY POKRZYWDZONEMU PRZESTĘPSTWEM LUB OSOBIE NAJBLIŻSZEJ
ze środków Funduszu Pomocy Pokrzywdzonym oraz Pomocy Postpenitencjarnej (należy wypełnić wszystkie pola)
Data wniosku
…………../……………/2016
PESEL …………………………………………………………………………..
Dane wnioskodawcy
Imię
Nazwisko
Wiek
Nr telefonu
Adres (ulica, nr domu, mieszkania, kod, miejscowość)
Stan rodzinny (dzieci, wiek)
Stan cywilny
Czy są inni pokrzywdzeni? (jeśli tak to proszę o ich wskazanie)
Źródło utrzymania, dochód na członka rodziny (jeśli wniosek składa pokrzywdzony)
Jeśli wniosek składa osoba najbliższa pokrzywdzonego, proszę wpisać dane pokrzywdzonego
Rodzaj i skutki przestępstwa, które dotknęło pokrzywdzonego (proszę zaznaczyć i uzupełnić pola)
□ uszkodzenie ciała □ bójka lub pobicie □ wypadek komunikacyjny □ groźby karalne □ zgwałcenie □ inne
przeciwko wolności seksualnej □ przemoc w rodzinie □ niealimentacja □ kradzież □ rozbój □ oszustwo
□ uszkodzenie
mienia
□ inne
przestępstwo
nie
wymienione
wyżej
(podać
jakie?)
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
Szczegółowy opis przestępstwa, data i miejsce popełnienia przestępstwa, skutki przestępstwa .............................
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
….………………………………………… ……………………….……………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………………
…………….........................................................................................................................................................................
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
Dodatkowe informacje wnioskodawcy ..………………………………………………………………………………………………………………….
..………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Rodzaj wnioskowanej pomocy (można zakreślić więcej niż jeden rodzaj pomocy)
□ pomoc prawna; □ finansowanie alternatywnych metod rozwiązywania sporów (np. mediacja); □ pomoc
tłumacza □ pomoc tłumacza migowego □ psychoterapia lub pomoc psychologiczna; □ pomoc psychiatryczna; □
pokrywanie kosztów świadczeń zdrowotnych, wyrobów medycznych, ortopedycznych; □ pokrywanie kosztów
związanych z kształceniem w szkołach publicznych □ finansowanie szkoleń i kursów □ pokrywanie kosztów
czasowego zakwaterowania lub udzielania schronienia; □ finansowanie okresowych dopłat do bieżących
Nie zapomnij o zachowaniu kserokopii dokumentów przedłożonych przez wnioskodawcę oraz o zachowaniu wszelkiej
dokumentacji sporządzonej w toku udzielania pomocy (opinie, wnioski, pozwy, itp.)
zobowiązań czynszowych za lokal mieszkalny; □ dostosowanie lokalu mieszkalnego lub domu jednorodzinnego do
potrzeb osoby pokrzywdzonej przestępstwem; □ finansowanie przejazdów środkami komunikacji publicznej lub
pokrywanie kosztów transportu związanych z uzyskiwaniem świadczeń i regulowaniem w/w spraw; □ pokrywanie
kosztów żywności lub bonów żywnościowych; □ pokrywanie kosztów zakupu odzieży, bielizny, obuwia, środków
czystości i higieny osobistej; □ finansowanie kosztów zorganizowanego wyjazdu uprawnionego małoletniego
□ finansowanie kosztów wyjazdu osoby uprawnionej wraz z małoletnim nad którym sprawuje pieczę
□ finansowanie kosztów wyjazdu małoletniego wraz z osobą podczas którego udzielana będzie pomoc o którym
mowa w § 26 pkt 4 rozporządzenia □ inna (proszę opisać) ………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Pouczenie
1. Pomocy z Funduszu udziela się w takim zakresie, w jakim nie została udzielona z innych źródeł.
2. Osoba, która wykorzystała udzieloną pomoc niezgodnie z jej przeznaczeniem, jest obowiązana do zwrotu
równowartości uzyskanych świadczeń (art. 43 § 16 k.k.w.).
3. W wypadku ustalenia, że osoba, której udzielono pomocy, wykorzystała ją niezgodnie z przeznaczeniem,
podmiot, który udzielił pomocy, jest obowiązany do wezwania tej osoby do zwrotu równowartości uzyskanych
świadczeń w terminie 30 dni od dnia wezwania jej do zwrotu (art. 43 § 17 k.k.w.).
4. Osoba, która wykorzystała udzieloną pomoc niezgodnie z jej przeznaczeniem i pomimo wezwania nie zwróciła
jej równowartości, traci prawo do dalszej pomocy, chyba że zachodzą wyjątkowe okoliczności uzasadniające
udzielenie jej takiej pomocy (art. 43 § 18 k.k.w.).
Oświadczenia wnioskodawcy
1. Oświadczam, że nie udzielono mi pomocy w tym samym zakresie z innych źródeł.
2. Oświadczam, że zapoznałem się z obowiązkiem zwrotu równowartości uzyskanych świadczeń w razie
wykorzystania pomocy z Funduszu niezgodnie z jej przeznaczeniem.
3. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w zakresie niezbędnym do rozpatrzenia wniosku i
udzielenia pomocy przez
…………….…………………………………………………………………….…………………………………………………...
(adres siedziby i pełna nazwa Wykonawcy)
4. Jednocześnie oświadczam że wiem, iż przysługuje mi prawo do wglądu do swoich danych oraz ich poprawiania
oraz że obowiązek podania danych przed udzieleniem mi pomocy wynika z treści §28 ust. 1 Rozporządzenia
Ministra Sprawiedliwości z dnia 29 września 2015 r. w sprawie Funduszu Pomocy Pokrzywdzonym oraz Pomocy
Postpenitencjarnej (Dz. U. z 2015 r., poz. 1544).
…………………………………………...
(podpis wnioskodawcy)
-
Załączniki wniosku, uzasadniające udzielenie pomocy:
………………………………………………………..……….…….……. ; - ……………………...………….………………………………………….…;
………………………………………………………..……….…….……. ; - ……………………...………….………………………………………….…;
………………………………………………………..……….…….……. ; - ……………………...………….………………………………………….…;
………………………………………………………..……….…….……. ; - ……………………...………….………………………………………….…;
………………………………………………………..……….…….……. ; - ……………………...………….………………………………………….…;
………………………………………………………..……….…….……. ; - ……………………...………….………………………………………….…;
(proszę wpisać dokumenty (np. potwierdzające stosunek rodzinny lub pokrewieństwa, odpisy orzeczeń (zarządzeń postanowień,
wyroków) wydanych w postępowaniu karnym, odpisy zaświadczeń lekarskich dotyczących doznania uszczerbku na zdrowiu, itp.)
uzasadniające udzielenie pomocy)
* - niewłaściwe skreślić
Nie zapomnij o zachowaniu kserokopii dokumentów przedłożonych przez wnioskodawcę oraz o zachowaniu wszelkiej
dokumentacji sporządzonej w toku udzielania pomocy (opinie, wnioski, pozwy, itp.)
Załącznik nr 5 do umowy
nr 1/DWMPC-V-5611-…../15
………………………………………………..
numer karty wnioskodawcy
………………………………………………..
...…………..……………………………………..
imię nazwisko wnioskodawcy
podmiot udzielający pomocy (pieczęć)
CZĘŚĆ B
Szczegółowe uzasadnienie przyznania pomocy oraz jej zakresu- wypełnia Wykonawca
(szczegółowy opis, na jakiej podstawie wnioskodawca został uznany za pokrzywdzoną przestępstwem; czy zweryfikowano stan majątkowy
pokrzywdzonego przed udzieleniem pomocy; jak ustalono potrzeby wnioskodawcy, zwłaszcza w wypadku gdy nie złożył żadnych
dokumentów; czy przydzielone świadczenia wynikają bezpośrednio z następstw popełnionego przestępstwa i czy są to tylko świadczenia
które mają na celu złagodzenie skutków przestępstwa? Koszt udzielenia schronienia wykonawca wpisuje z określeniem dat pobytu
pokrzywdzonego w placówce, a wydatek winien być iloczynem dni spędzonych w placówce i kosztu osobodoby określonego w ofercie.)
Uwaga !!! - Podmiot ustali zakres potrzeb pokrzywdzonego wynikający bezpośrednio z następstw przestępstwa oraz wskaże rodzaje
świadczeń, mających na celu złagodzenie jego skutków. Pomocy z Funduszu nie udziela się jeżeli od czasu popełnienia przestępstwa lub
wystąpienia jego skutków upłynął okres dłuży niż 5 lat.
W szczególnie uzasadnionych przypadkach (np. wypadek komunikacyjny, przestępstwa seksualne, przemoc), podmiot może udzielać
pomocy w czasie dłuższym niż 5 lat od dnia stwierdzenia przestępstwa, popełnienia czynu lub wystąpienia skutków przestępstwa.
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
DATA
UDZIELENIA
POMOCY
(wpisy
dokonywać
chronologicznie)
RODZAJ WSPARCIA
(z podziałem na
działania
z §26 pkt 1-15
rozporządzenia, na
bazie działań
wpisanych w
kosztorys)
Suma
udzielonych
świadczeń
KWOTA POMOCY
[zł]
(dotyczy świadczeń
z §26 pkt 5-15
rozporządzenia)
CZAS POMOCY
[h] dokł. 0.5h
(dotyczy świadczeń
z §26 pkt 1-4
rozporządzenia)
PODPIS
BENEFICJENTA
OPIS UDZIELONEJ POMOCY
PODPIS OSOBY
UDZIELAJĄCEJ
POMOCY
(potwierdzenie
udzielenia pomocy)
NIE
PODPISYWAĆ
BEZ
WYPEŁNIENIA
OPISU POMOCY
[zł]
prawnik/psycholog
/ tłumacz
/
[h]
Niniejszym stwierdzam, że pomocy udzielono
w rozmiarze i kwotach wskazanych w ww. polach.
-----------------------------------------------------------------------Podpis koordynatora projektu
Pomoc w ramach wolontariatu (opis)- …………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………..
Nie zapomnij o zachowaniu kserokopii dokumentów przedłożonych przez wnioskodawcę oraz o zachowaniu wszelkiej
dokumentacji sporządzonej w toku udzielania pomocy (opinie, wnioski, pozwy, itp.)