WNIOSEK o udzielenie dotacji z rezerwy celowej budżetu państwa

pieczęć gminy/powiatu
WNIOSEK
o udzielenie dotacji z rezerwy celowej budżetu państwa na prowadzenie i rozwój
infrastruktury środowiskowego domu samopomocy dla osób z zaburzeniami
psychicznymi.
Na podstawie § 3 ust. 6 i ust 7 Porozumienia Nr
/ŚDS/2011, z dnia …………..……... ,
zawartego między Wojewodą Łódzkim a Gminą/Powiatem ………., w imieniu
Gminy/Powiatu …………………..… wnioskuję o udzielenie dotacji na prowadzenie i rozwój
infrastruktury Środowiskowego Domu Samopomocy w ……………………………………..
w
roku
201…..
,
w
kwocie
………zł
(słownie
złotych:
………………………………………. ) ze środków pochodzących z rezerwy celowej budżetu
państwa.
I. Dane podstawowe:
1. Nazwa podmiotu prowadzącego Środowiskowy Dom Samopomocy1
……………………………………………………………………………………………….
2. Typ domu2 : ___ ___ ___
3. Sposób funkcjonowania ŚDS:
- jest jednostką budżetową gminy/powiatu lub samodzielną jednostką innego
podmiotu prowadzącego
- w dniu składania wniosku ŚDS funkcjonuje w ramach innej jednostki
organizacyjnej i będzie jednostką samodzielną najpóźniej od ……………
4. Zasięg terytorialny wsparcia udzielanego przez środowiskowy dom samopomocy3
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
5. Statutowa liczba miejsc wg stanu na dzień złożenia wniosku ………………..…………
6. Liczba uczestników wg stanu na dzień złożenia wniosku, w podziale na kategorie:
A - ……………… B - ………………… C - …………………………
1
W przypadku, gdy środowiskowy dom samopomocy jest prowadzony na zlecenie jednostki samorządu
terytorialnego przez podmiot niepubliczny, należy podać również datę podpisania umowy zlecającej realizację
zadania oraz okres jej obowiązywania)
2
Wpisać nad kreskami symbole ABC, zgodnie z treścią § 3 rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej
z dnia 9 grudnia 2010 r. w sprawie środowiskowych domów samopomocy
3
Należy podać nazwy wszystkich gmin, których mieszkańcami są uczestnicy środowiskowego domu
samopomocy, ich liczbę oraz informację o zawartych z tymi gminami porozumieniach
II. Uzasadnienie:
1. Zwiększenia dotacji na prowadzenie i rozwój infrastruktury ŚDS w okresie 3 lat
poprzedzających rok złożenia wniosku:
Rok
Źródło
zwiększenia
dotacji4
Cel
Zrealizowane
zadania
Uzyskane efekty
2. Wysokość i przeznaczenie dotacji, o którą ubiega się wnioskodawca:
Cel5, na który przeznaczone
Paragraf
6
Lp. zostaną pozyskane
Rodzaj planowanych wydatków
klasyfikacji Kwota
dodatkowe środki finansowe
budżetowej
I
1
2
3
II
1
2
3. Szczegółowy opis zadań planowanych do realizacji z wnioskowanej dotacji
(uzasadnienie wydatków):
I.1
I.2
I.3
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………
II.1
II.2
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………
Data i podpis osoby upoważnionej do występowania
w imieniu gminy/powiatu o dotacje z budżetu państwa
4
Wpisać: „rezerwa celowa budżetu państwa” lub „budżet Wojewody Łódzkiego”
Cel powinien mieć wyraźny związek z osiągnięciem standardów
6
Np. zakup wyposażenia, remont pomieszczeń z przeznaczeniem na …., zakup i montaż dźwigu osobowego, itp.
5