OŚWIADCZENIE I Powiatowy bieg pamięci

OŚWIADCZENIE
I Powiatowy bieg pamięci Żołnierzy Niezłomnych w dniu
28.02.2015 – Bieg Główny
Deklaruję swój udział w I Powiatowym biegu pamięci Żołnierzy Niezłomnych – Bieg
Główny
•
Nazwisko:……………………………………………………………………………………………………………………
•
Imię (imiona)………………………………………. 3. Data ur. …………………………………………………….
•
Adres: kod, miejscowość, ulica, numer domu/mieszkania …………………………………….........
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
•
tel. kom. (uczestnika).
Oświadczam, że znam regulamin I Powiatowego biegu pamięci Żołnierzy
Niezłomnych i zobowiązuję się do jego przestrzegania.
Oświadczam, że jestem fizycznie przygotowany, zdrowy i zdolny do udziału w I
Powiatowym biegu pamięci Żołnierzy Niezłomnych w Wołominie, i startuję na
własną odpowiedzialność.
Oświadczam, że uczestniczę w I Powiatowego biegu pamięci Żołnierzy Niezłomnych
na własne ryzyko, świadom czyhających zagrożeń dla mojego zdrowia i życia.
Oświadczam, że zapoznałem się z przepisami ruchu drogowego i zobowiązuje się do
poruszania się po drogach publicznych zgodnie z tymi przepisami oraz w sposób
wyznaczony lub nakazany przez Organizatora.
Zwalniam
z
wszelkiej
odpowiedzialności
Organizatora,
kierownictwo,
administratorów, osoby odpowiedzialne wg kompetencji, urzędników,
wolontariuszy, świadczeniobiorców na wypadek strat, zranień, utraty zdrowia lub
szkód związanych z moim uczestnictwem w I Powiatowym biegu pamięci Żołnierzy
Niezłomnych
Zgadzam się aby wszystkie spory i kontrowersje związane z I Powiatowym biegu
pamięci Żołnierzy Niezłomnych, którego postanowienia są definitywne i
obowiązujące. Nie będę wnosił żadnych spraw ani roszczeń, nie będę rozpoczynał
żadnej procedury sądowej i nie będę żądał żadnego zadość uczynienia przed sądami.
Zgadzam się na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb związanych z
organizacją biegu na filmowanie oraz fotografowanie mnie, na wykorzystanie moich
danych obecnie i w przyszłości przez Organizatorów I Powiatowy bieg pamięci
Żołnierzy Niezłomnych
Imię i Nazwisko………………………………………………. Podpis...............................................
1