OSWIADCZENIE Ja nizej podpisany/a . zamieszkaly . swiadomy/a

Zalacznil:
do wniosku o zasilek pielegnacyjny
oraz wniosku o jednorazowa
urodzenia
zapomoge
z tytulu
sie dziecka
OSWIADCZENIE
Ja nizej podpisany/a
.
zamieszkaly
.
swiadomy/a odpowiedzialnosci
karnej zgodnie z art. 233 § 1 Kodeksu Karnego, stanowiacym, ze kto sklada
zeznania majace sluzyc za dowód w postepowaniu
podstawie ustawy, zeznaje nieprawde
sadowym lub w innym postepowaniu
lub zataja prawde podlega karze pozbawienia
prowadzonym na
wolnosci do lat 3,
oswiadczam, ze*) :
D zaden z czlonków mojej rodziny nie przebywa
D czlonek mojej rodziny
za granica Rzeczypospolitej
( wymienic czlonka rodziny lub wnioskodawce
przebywa za granica Rzeczypospolitej
Polskiej,
oraz stopien pokrewienstwa)
Polskiej, tj. w
:
1. pozostaje/ nie pozostaje tam w legalnym zatrudnieniu od dnia
.
2.
prowadzi/ nie prowadzi dzialalnosc gospodarcza od dnia
.
3.
posiada! nie posiada tam prawo do zasilku dla bezrobotnych od dnia
.
4. jest! nie jest studentem od dnia
Rzeszów; dn
.
.
(podpis osoby skladajacej oswiadczenie)
.) zaznaczyc odpowiednie
U)
odnowienie podkreslic
kwadraty