wniosek o przyznanie refundacji kosztów wynagrodzenia i składek

Powiatowy Urząd Pracy
w Dąbrowie Tarnowskiej
IR.610. 10. ____/2014
WNIOSEK
O PRZYZNANIE REFUNDACJI KOSZTÓW WYNAGRODZENIA
I SKŁADEK NA UBEZPIECZENIA SPOŁECZNE, W ZWIĄZKU
Z ZATRUDNIENIEM BEZROBOTNEGO DO 30 ROKU ŻYCIA
W RAMACH BONU ZATRUDNIENIOWEGO
Na zasadach określonych w:




art.. 66m ustawy z 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z
2013., poz. 674 z późń. zm.)
rozporządzeniu Komisji (UE) nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i
108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352
z 24.12.2013, s. 1).
rozporządzenie Komisji (UE) Nr 1408/2013 z dnia 18 grudnia 2013r. w sprawie stosowania art. 107
i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis w sektorze rolnym
( Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013 )
rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 29 marca 2010 r. w sprawie zakresu informacji przedstawianych
przez podmiot ubiegający się o pomoc de minimis (Dz. U. Nr 53, poz. 311).
(wniosek należy uzupełnić czytelnie, każdą poprawkę nanieść poprzez skreślenie i zaparafowanie oraz
podanie daty dokonania zmiany)
I . DANE DOTYCZĄCE PRACODAWCY
1. Nazwa pracodawcy……………… ……................................................................................
2. Adres siedziby: …………………………………………...…………………………………
3. NIP:………………………REGON……………………PKD/EKD……………………….
4. Miejsce prowadzenia działalności:.........................................................................................
5. Nr tel.: .................................., kom.: ................................., fax.:...........................................
6. Reprezentowany przez:….......................................................................................................
(imię i nazwisko oraz stanowisko służbowe osoby uprawnionej do podpisania umowy
z dokumentów rejestrowych podmiotu lub stosownych pełnomocnictw)
wynikające
7. Oznaczenie formy organizacyjno-prawnej prowadzonej działalności ……...........................
8. Data rozpoczęcia działalności gospodarczej..........................................................................
9. Rodzaj prowadzonej działalności............................................................................................
......................................................................................................................................
10. Stopa % składki na ubezpieczenie wypadkowe .................................................................
11. Nr rachunku bankowego…………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………
1
Oświadczenie o stanie zatrudnienia
UWAGA!
 w ppkt 1) należy podać liczbę zatrudnionych pracowników w przeliczeniu na pełny
etat;
 do liczby pracowników wskazywanych w ppkt 1) nie wlicza się pracowników
przebywających na urlopach bezpłatnych, macierzyńskich, wychowawczych,
odbywających zasadniczą służbę wojskową, a także zatrudnionych w celu
przygotowania zawodowego (uczniów).
1) Aktualna (na dzień złożenia wniosku) liczba pracowników zatrudnionych w zakładzie
pracy na podstawie umowy o pracę........................................................................................
II. DANE DOTYCZĄCE SKIEROWANIA I ZATRUDNIENIA
OSOBY BEZROBOTNEJ DO 30 ROKU ŻYCIA W RAMACH
BONU ZATRUDNIENIOWEGO
1. Liczba osób bezrobotnych przewidzianych do zatrudnienia: …..............................................
2. Planowany okres zatrudnienia, w tym planowany okres refundacji 1 od…….……do……….
3. Nazwa zawodu, zgodnie z klasyfikacją zawodów i specjalności dla skierowanego/ych
bezrobotnego/ych.....................................................................................................................
4. Miejsce wykonywania pracy…………….........................……………………….………….
5. Zmianowość:.................................... Godziny pracy: od .......................do............................
6. Niezbędne lub pożądane kwalifikacje i inne wymogi osoby bezrobotnej kierowanej do
pracy…………………............................................................................................................
.........................................................................................................................................……
………………………………………………………………………………………………
7. Rodzaj prac, które mają być wykonywane przez skierowaną/e osobę/y bezrobotną/e:
……………………………………………………………………………………………
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
8. Wysokość proponowanego wynagrodzenia (brutto) dla bezrobotnego/ych ..........................
9. Osoba do kontaktu ze strony pracodawcy ........................................................................
nr telefonu ............................................................... w godzinach od .......... do ....................
Niniejszy wniosek składam pod odpowiedzialnością karną wynikającą z art. 233
§ 1 k.k.., który stanowi „Kto składając zeznanie mające służyć za dowód
w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy,
zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3”
…………………………………
(miejscowość, data)
1
……………………………………
(pieczęć, podpis podmiotu lub osób
uprawnionych do reprezentowania podmiotu
Starosta refunduje pracodawcy cześć kosztów wynagrodzenia oraz składek na ubezpieczenia społeczne, przez
okres 12 miesięcy.
Pracodawca w ramach bonu zatrudnieniowego jest obowiązany do zatrudnienia bezrobotnego przes okres 18
miesięcy
2
III. INFORMACJA O ZASADACH PRZYZANIA BONU ZATRUDNIENIOWEGO
BEZROBOTNEMU DO 30 ROKU ŻYCIA
1. Refundacja kosztów zatrudnienia osoby bezrobotnej do 30 roku życia w ramach bonu
zatrudnieniowego stanowi pomoc udzielaną zgodnie z warunkami dopuszczalności
pomocy de minimis.
2. Starosta refunduje pracodawcy część kosztów wynagrodzenia i składek na
ubezpieczenia społeczne, przez okres 12 miesięcy, w wysokości zasiłku, o którym
mowa w art. 72 ust. 1 pkt. 1.
3. Pracodawca jest obowiązany do dalszego zatrudnienia skierowanego bezrobotnego
przez okres 6 miesięcy po zakończeniu okresu refundacji.
4. W przypadku niewywiązania się pracodawcy z obowiązku zatrudnienia bezrobotnego
przez okres 18 miesięcy pracodawca zwraca:
1) Kwotę otrzymanej refundacji wraz z odsetkami ustawowymi naliczonymi od dnia
otrzymania pierwszej refundacji, jeżeli niespełnienie obowiązku nastąpiło
w okresie do 12 miesięcy od dnia zatrudnienia bezrobotnego lub
2) Kwotę ustaloną proporcjonalnie do okresu nieutrzymania zatrudnienia wraz
z odsetkami ustawowymi naliczonymi od dnia otrzymania pierwszej refundacji,
jeżeli niespełnienie obowiązku nastąpiło w okresie 6 miesięcy po zakończeniu
okresu refundacji.
5. W przypadku rozwiązania umowy o pracę przez skierowanego bezrobotnego,
rozwiązania z nim umowy o pracę na podstawie art. 52 ustawy z dnia 26 czerwca
1974r. – Kodeks pracy lub wygaśnięcia stosunku pracy skierowanego bezrobotnego
pracodawca nie zwraca refundacji otrzymanej za okres zatrudnienia skierowanego
bezrobotnego.
Załączniki:
1) oświadczenie wnioskodawcy o spełnianiu warunków niezbędnych do przyznania
refundacji kosztów zatrudnienia osoby do 30 roku życia w ramach bonu
zatrudnieniowego – załącznik nr 1 do wniosku o przyznanie refundacji kosztów
zatrudnienia osoby bezrobotnej do 30 roku życia w ramach bonu
zatrudnieniowego.
2) wzór formularza informacji przedstawionych przy ubieganiu się o pomoc de
minimis (załącznik do rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 29 marca 2010 r.
(Dz. U. Nr 53, poz. 311) – załącznik nr 2 do wniosku o przyznanie kosztów
zatrudnienia osoby do 30 roku życia w ramach bonu zatrudnieniowego.
Wymienione wyżej załączniki są niezbędne do rozpatrzenia wniosku. Wniosek
niekompletny i (lub) nieprawidłowo wypełniony nie będzie rozpatrywany.
O uwzględnieniu lub odmowie uwzględnienia wniosku Pracodawca zostanie powiadomiony
w ciągu 30 dni od dnia złożenia wniosku i dokumentów niezbędnych do jego rozpatrzenia.
3
Załącznik nr 1
Do wniosku o przyznanie refundacji kosztów
zatrudnienia dla osoby bezrobotnej do 30 roku życia
w ramach bonu zatrudnieniowego
OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY
Oświadczam, że:
Nie zataiłem prawdy, a poniżej zamieszczone dane i informacje są prawdziwe.
1. Nie zalegam w dniu złożenia wniosku z wypłacaniem w terminie wynagrodzeń pracownikom
oraz z opłacaniem w terminie składek na ubezpieczenie społeczne, zdrowotne, Fundusz Pracy
oraz Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych oraz innych danin publicznych.
2. Nie zalegam w dniu składania wniosku z opłacaniem w terminie innych danin publicznych.
3.
Nie posiadam w dniu składania wniosku nieuregulowanych w terminie zobowiązań
cywilnoprawnych.
4. W okresie ostatnich trzech lat otrzymałem pomoc de minimis w wysokości: (podać kwotę
w złotych i w euro, dla potwierdzenia przedstawić kopie zaświadczeń o udzielonej pomocy de
minimis, oryginały do wglądu, jeżeli nie otrzymano ww. pomocy wpisać: nie dotyczy,
w
okresie
ostatnich
trzech
lat
nie
otrzymałem
pomocy
de
minimis):……
………………………………………………………………………………………...................
............................................................................................................................................
5. Otrzymałem dotychczas pomoc publiczną w wysokości: (podać kwotę w złotych
i w euro, a jeżeli nie otrzymano ww. pomocy należy wpisać: nie dotyczy, nie otrzymałem
dotychczas pomocy publicznej ……………………………….....................................................
………………………………………………………………………………….......................
6.
Prowadzę działalność gospodarczą w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 2 lipca 2004 roku
o swobodzie działalności gospodarczej (Dz. U. z 2007 r., Nr 155, poz. 1095 z późn. zm.).
7. W stosunku do przedsiębiorstwa nie toczy się postępowanie upadłościowe i nie został
zgłoszony wniosek o likwidację.
8.
Nie byłem w okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku karany (-a) za przestępstwa
przeciwko obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks
Karny (Dz. U. z 1997 r. Nr 88 poz. 553 z późn. zm.).
9. Skierowani bezrobotni do 30 roku życia
otrzymają wszelkie uprawnienia wynikające
z przepisów prawa pracy, z tytułów ubezpieczeń społecznych i norm wewnątrzzakładowych
przysługujące obecnie zatrudnionym pracownikom na podobnych lub tych samych
stanowiskach.
4
10. Nie byłem w okresie 365 dni przed dniem złożenia wniosku (zgłoszenia ofert(-y) pracy)
skazany prawomocnym wyrokiem za naruszenie praw pracowniczych i nie jestem objęty
postępowaniem wyjaśniającym w tej sprawie.
11. Spełniam warunki, o których mowa w art. 3 ust. 2 i 3 rozporządzenia Komisji (WE)
Nr 1407/2013 oraz w art. 3, ust. 2 i 3 rozporządzenia Komisji (WE) Nr 1408/2013 w sprawie
stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis
w sektorze rolnym.
Świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 § 1 k.k. oświadczam, że dane
zawarte w niniejszym oświadczeniu są zgodne z prawdą.
...........................................
(data)
................................................................
(pieczęć i podpis Wnioskodawcy
lub osoby uprawnionej do reprezentowania)
5
6