wykaz dostaw 0.02MB

Załącznik Nr3 do SIWZ
WYKAZ WYKONANYCH DOSTAW
Nazwa wykonawcy .................................................................................................
Adres wykonawcy
.................................................................................................
Miejscowość ................................................
Data .....................
Wykaz wykonanych, dostaw w okresie ostatnich trzech lat przed dniem wszczęcia niniejszego
postępowania o udzielenie zamówienia, a jeŜeli okres prowadzenia działalności jest krótszy w tym okresie, odpowiadających swoim rodzajem i wartością dostawom stanowiącym
przedmiot zamówienia.
Lp.
Odbiorca
Nazwa i adres
Rodzaj dostawy
Termin
realizacji
Wartość
zamówienia
brutto
Do wykazu naleŜy dołączyć dokumenty potwierdzające, Ŝe usługi te zostały wykonane
naleŜycie!!! ( REFERENCJE ).
.................................................................................
data i podpis