wniosek KSK - Suzuki Japan Motors

WNIOSEK O WYDANIE KARTY STAŁEGO KLIENTA
Dane klienta:
Właściciel
Imię
Kod
Firma lub współwaściciel
Nazwa firmy
Imię i nazwisko
Nazwisko
Miejscowość
Ulica
Nr domu
Nr mieszk.
Telefon
Telefon komórkowy
Adres email
Dane samochodu:
Model
Nr silnika (7 ostatnich cyfr nr VIN)
Nr rejestracyjny
Ostatni dzień trwania bieżącej polisy
ubezpieczeniowej (dzień/miesiąc/rok)
Miejsce zakupu samochodu:
Miasto
Dealer
-
Ubezpieczyciel
Proszę o wydanie Karty Stałego Klienta dealera Japan Motors wchodzącego w skład Polskiej Grupy Dealerów Sp. z o.o.
Zamierzam korzystać z usług dealera zgodnie z warunkami korzystania z Karty Stałego Klienta oraz akceptuję regulamin karty.
Oświadczam że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Polską Grupę Dealerów Sp. z o.o. w celu
realizacji umowy oraz w celach marketingowych, a także na przekazywanie moich danych osobowych innyn przedsiębiorcom dla
celów marketingowych oraz podmiotom prowadzącym badania jakości świadczonych usług na zlecenie ww. przedsiębiorców.
Administratorem danych jest Polska Grupa Dealerów Sp. z o.o., Kraków, ul. Rzemieślnicza 26. Zgodnie z przepisamy ustawy
z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych mają Państwo prawo wglądu do swoich danych osobowych oraz prawo
poprawiania danych. Podanie danych jest dobrowolne.
Data i podpis Klienta
Akceptacja WNIOSKU
____/____/ 2008 __________________
Akceptujemy WNIOSEK przyznając Kartę w kolorze:
podpis
Srebrnym
Osoba obsługująca Klienta
Złotym
______________________
___/_____/
Data
____________________
W imieniu Grupy PGD