Załącznik Nr 5 do SIWZ

Załącznik Nr 5 do SIWZ
Postępowanie Nr ZP/19/2012
..................................................
pieczęć adresowa Wykonawcy
WYKAZ DOSTAW
w zakresie niezbędnym do wykazania spełniania warunku wiedzy i doświadczenia
Wykaz musi zawierać co najmniej dwa zamówienia polegające na dostawie czasopism zagranicznych
i baz danych w formie rocznej prenumeraty o wartości brutto minimum 85 000,00 PLN każda,
zrealizowane w okresie nie krótszym niż rok:
L.p.
Przedmiot dostawy
(Zakres rzeczowy)
Odbiorca
Wartość brutto
dostawy
Okres realizacji dostawy
(data od – do)
1.
2.
3.
W załączeniu: dokumenty potwierdzające, że dostawy te zostały wykonane należycie.
.............................................................................
(miejscowość i data)
………………………………….…………………….. …….
Czytelny podpis lub podpis z pieczątką imienną osoby (osób)
upoważnionej (upoważnionych) do reprezentowania Wykonawcy