deklaracja członkowska przystąpienia do klubu kota x

DEKLARACJA CZŁONKOWSKA PRZYSTĄPIENIA
DO KLUBU KOTA X-TREME
Proszę o przyjęcie mnie w poczet członków Klubu Kota X-TREME:
Imię/imiona i nazwisko: .....................................................................................................................
Przydomek hodowlany........................................................................................................................
Adres zamieszkania:............................................................................................................................
Numer telefonu:...................................................................................................................................
E-mail:.................................................................................................................................................
Strona WWW:.....................................................................................................................................
Imię i nazwisko oraz podpis dwóch wprowadzających - członków założycieli Klubu Kota X-Treme:
.............................................................................................................................................................
1.
2.
3.
4.
Niniejszym zobowiązuję się do przestrzegania postanowień statutu, regulaminów oraz uchwał władz klubu XTreme pod rygorem utraty członkostwa w klubie X-Treme.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w deklaracji dla potrzeb klubu X-Treme i
innych organizacji, z którymi klub X-Treme nawiązał współpracę zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 o ochronie
danych osobowych (Dz. U. nr 133 poz. 883)
Zobowiązuję się do regularnego opłacania składek członkowskich.
Zgodnie z art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz.U.
z 2002 r. nr 101, poz. 926 ze zm.) informujmy, iż:

administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Klub Kota X-Treme z siedzibą w:

Dębówiec 62-200, Osiedle Zielone 23;

posiada Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania;

przysługują Pani/Panu prawa wynikające z Art. 32.1 ustawy o ochronie danych osobowych;

podanie danych osobowych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z
brakiem możliwości rejestracji w stowarzyszeniu.
Data: ___________________
Czytelny podpis: ____________________________
X-TREME Klub Hodowców i Miłośników Kotów
62-200 Dębówiec, osiedle Zielone 23
NRB BGŻSA 85 2030 0045 1110 0000 0195 3610
KRS 0000364278
NIP 7842473748
email: [email protected]
REGON 301647846
www.klubkota.pl
1|S t r o n a